医疗险中，到底哪些费用算是“合理且必要”？

市面上的百万医疗险，一般都会规定只能报销“合理且必要”的医疗费用，这个“合理且必要”白字黑字地写进合同里，这就关系到能否顺利理赔。

那么很多消费者就会疑惑，怎样界定“合理且必要”？“合理且必要”由谁来定？保险公司会不会到时候借这个原因随意拒赔我？

今天，我们就来好好详细解释一下这个“合理且必要的医疗费用”，让你一次性了解透。

▍一、什么是“合理且必要的医疗费用”？

如果你浏览过百万医疗险的合同，你就会发现“合理且必要的医疗费用”这个关键词出镜率非常高。

当然，“合理且必要”的定义各家保险公司并没有统一的标准，不同产品可能会有细微差别，但其基本内涵是一致的，接下来我们就逐条分析一下其中的几大关键要点。

▍二、如何理解“合理且必要的医疗费用”？

可以看到，“合理且必要的医疗费用”分为两个方面，一方面是符合通常惯例；另一方面是医学必需。

符合通常惯例，通俗来说就是：看病的费用，不能显著超出惯例上治这个病要花的费用。因为对同一疾病的治疗方案，大体上是一样的，不可能相差很大。比如小A因切扁桃体住院，这种情况一般花费是1万元左右，但小A却上报了10万块，这就不符合通常惯例。

“医学必需”包含下面这几项：

【治疗必需的项目】指的是你花的钱，必须是为了治疗你相应的疾病。比如因肺炎住院，病历上没有其他疾病记录，结果却开了治糖尿病的药，这就属于非治疗必需项目，不予报销。

【安全、足量治疗原则】就是说该几个疗程就几个疗程，该吃几天药就几天药，不能医生开了一个疗程的药，你却拿着三个疗程的药费去报销，这就不符合安全、足量治疗的原则。

【处方药】报销药物时，保险公司只认可医生开具的处方药。

【非实验性、非研究性】试验药物一般都是免费的，保险公司也无法评估理赔成本，故不予报销。

【与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致】这一条实际上和符合医学惯例的意思差不多，进一步强调了当地普遍这个标准。

总的来说，“合理且必要”虽然看起来很复杂，但其实归根结底就是要遵医嘱，在一次治疗过程中，只要是医生认为需要使用到的药品、治疗手段、器械，基本上都是“必须且合理”的，都可以报销。

这就是说，只要我们医疗开支的出发点是治病救人，而不是想变着法儿占保险公司的便宜，一般就无需担心出现理赔问题。

▍三、保险公司为什么要设置这个限制？

“合理且必要”的限制，体现了医疗险的补偿原则，保险金的赔付要以实际所发生的医疗费用为限。如果被保险人尝试用其他来获得额外利益，显然就违背了这一原则。

另外，“合理必要”避免了医疗资源的滥用，也就将保险公司的赔付成本控制在一个已知的范围内，赔付的成本大致是可预测的，那就不至于因无节度的报销而赔穿。这有利于保险产品的稳定性，对保险公司和我们消费者来说是双赢的。

▍四、总结

一般来说，只要是医生认可的治疗手段，就是符合“合理且必要”这个要求的。我们需要做的，就是谨遵医嘱用药，在合理的范围内治疗。

总之，保险理赔是一个严谨的过程，只要我们按照约定的规则行事，就不必担心保险公司会在理赔时找你麻烦。