从一起拒赔案件谈意外险理赔

作者：红保石特邀资深核赔专家Jerry

最近与一老同事小聚，聊及一起意外险拒赔案件，有一些感悟，分享给大家。

A先生年初从朋友那给父亲购买了一份卡式意外伤害保险，意外身故保额20万元。前不久，其父亲晚饭后坐在沙发看电视时，突然晕倒在地，不省人事；虽然及时送到医院抢救，但人还是走了……

处理完丧事后，A先生到保险公司办理理赔，保险公司工作人员看完材料后下达了不属于保险责任，不予赔偿的拒赔通知书。这让A先生非常不解，明明保了意外身故，保险公司为什么不赔偿？针对这起拒赔案例，有几点值得我们思考的问题：

什么是意外？

不同人群对意外险有什么样的需求？

意外险理赔，需要提供哪些材料？

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什么是意外

意外险条款对意外的几点“要求”：

外来的

要有外来侵害物，比如高楼上熊孩子扔下来的灭火器导致小区居民砸伤。‍

突发的

时间上要“出乎意料”，而不是一个缓慢发生的过程，比如炎炎夏日的中暑、灼伤，一般都不属于意外的范围。之前我们在讨论另外一个冻伤案例的时候，就有一种见解：高海拔地区气温骤降导致的冻伤应属于意外，但如果寒冬里睡觉整夜把脚露在被子外面导致的冻伤应不属于意外。理赔工作久了，各种情况都会遇到，这种讨论还真不是无事找事。‍

非本意的

自找的肯定不算意外，比如重庆保时捷女车主一言不合就当街扇了一个大男人耳刮子，然后迅速被反抽的这个案例。对于奇瑞男车主来说，这一突如其来的耳刮子肯定是非本意的、外来、突发的，如果被打伤，属于意外！而先动手打人的女车主呢？明显属于故意滋事与挑衅，就算她老公是派出所所长，保险公司也不会认定为意外，妥妥的拒赔。‍

非疾病的

意外险，当然不保疾病，这个应该容易理解。比如猝死，在医学定义上就属于疾病范畴；一般来说，外表看上去健康的人、由于潜在疾病而非外来原因导致的突然死亡才会界定为猝死；前述案例中A先生的父亲，很不幸就属于这种情况（其病历中也显示了高血压10年，一直服用抗血压药物）‍。

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不同人群的意外险需求简析

不同年龄段的个体，身体状态存在差异，且日常生活/工作环境的不同，使每个人面临的意外风险种类都有所不同。

比如儿童，天生好奇好动，风险防范意识与能力都相对薄弱，意外风险发生的概率相对较大；老年人，由于骨质疏松的可能性，一旦摔倒伤情可能会比较重，医疗费用开支大，住院天数长；司机与办公室工作人员，意外发生的概率肯定也不同，从而对意外保障需求的迫切程度也不一样。

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意外险理赔需要提供的材料

附、材料样本

交通事故认定书

户口注销证明

医学死亡证明

伤残鉴定报告

对于明显肢体缺失或脏器摘除等情况，部分保险公司不要求做伤残鉴定，凭借照片以及医疗材料佐证即可。遇到这种情况应尽量争取免除伤残鉴定，因为鉴定费是需要客户自己支付的，一般小几千元不等！

诊断证明

一般针对门诊需要，住院的在出院小结中会有诊断结果，不需要重复提供。

入院记录

入院记录会有患者主诉、既往病史等信息，对于一些大额或存疑案件，需要提供入院记录。

出院小结

发票及费用清单

费用清单可以判断出哪些是甲类、乙类或自费项目，是保险公司理算的重要依据。如果是门诊，发票上有费用明细（非大类汇总）则不用提供单独的费用清单。

分割单/已报销证明

医疗费用报销的原则是补偿性质（不可获利），所以当无法提供发票原件时，需要提供分割单/已报销证明原件。

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写在最后

明天和意外，谁也不知道哪个会先来。任何一个理性的人，都需要未雨绸缪，在风险发生时，有足够的应对能力，降低对家庭的影响。‍

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