2022-5-9、咳嗽一个月；失眠、心烦、干咳、大便难解 - 草稿 - 草稿

阳虚水饮加肺热

四逆汤合小青龙汤加半夏厚朴汤加清肺热药

患者男性，72岁

原来诊断为失眠症，现在睡眠明显好转，能入睡4-5小时。

现症见：口苦，口干，大便5次，偏烂，心烦减轻，无鼻塞流涕，无腹胀，舌淡苔腻，脉弦细。

拟方如下：

北柴胡15g，肉桂6g，黄芩片10g，天花粉10g，炙甘草6g，龙骨45g先煮，牡蛎45g先煮，干姜10g，麸炒苍术30g，茯苓45g

中药5付,每天一剂,水煎,口服。

01.07二诊现在能入睡，心烦减，能入睡5小时，大便正常，每天一到两次，干咳，无痰，咽喉不痒，不痛，舌淡润，苔白，脉沉细。

拟方如下：

茯苓45g，炙甘草15g，五味子10g，细辛9g，姜半夏30g，紫苏子10g，制厚朴15g，紫苏梗15g，陈皮15g

中药3付,每天一剂,水煎,口服。

01.18三诊现在能入睡，咳嗽已，大便每天都有，但是大便难解，每天一次到两次，口稍干，舌淡紫暗，脉沉细。

拟方如下：

北柴胡15g，黄芩片10g，肉桂6g，干姜10g，炙甘草10g，牡蛎30g，龙骨30g，当归10g，酒川芎6g，盐泽泻24g，茯苓30g，赤芍20g，白术60g

中药3付，每天一剂，水煎，口服。

服用上药后诸多症状均好转，能入睡5-6小时，精神好。

按语：

一诊：

六经辨证：厥阴病，上热下寒，兼夹水饮

治法：清上温下，利水化饮。

拟方：柴胡桂枝干姜汤加减。

患者因失眠就诊，分析症状：

口干口苦，提示病位在半表半里；

心烦，大便次数多且偏烂，上热下寒症状明显，可辨病为厥阴病；

舌淡苔腻，说明兼夹水饮。

二诊：

六经辨证：太阴病，水饮内停。

治法：温化水饮，降逆止咳。

拟方：苓甘五味姜辛半夏汤合半夏厚朴汤加减。

二诊患者上述症状发生改变，舌淡润，苔白，脉沉细，里饮比较明显，水饮内停于里，阻滞气机，津液不能上承，同时肺气肃降失司，上逆而导致干咳。

患者无咽喉痒痛不适，热证不明显。

三诊

六经辨证：

厥阴病，夹饮夹瘀。

治法：清上温下，化饮去瘀。

拟方：

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

三诊患者已无咳嗽，失眠症状较前好转，但舌淡紫暗，脉沉细，稍口干，大便难解。

提示有瘀，水饮内停明显。

水饮内停，津液不能上承而口干；

大便难解则说明患者津液不能疏布，而导致出现明显柴胡桂枝干姜汤方证的“阳微结”症状。

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的临床运用

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，方中甘草配干姜有理中气、复津液的作用，桂枝、甘草调和营卫以解表邪，天花粉、生牡蛎生津止渴，柴胡、黄芩解热除烦，

故本方适用于柴胡证渴而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。

本条的病机在于阳微结，这里的阳微结主要是太阳表证汗下无法而导致津液内竭、阳明热结的变证。

此方当属厥阴证，为治疗半表半里阴证的代表方证。

当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：妇人妊娠，腹中绞痛，当归芍药散主之。

本方被历代医家称为治疗妇科腹痛的代表方，方中芍药缓急止痛，当归、川芎活血、养血以调经，白术、茯苓、泽泻有健脾利水之功。

本方常用于血虚、血瘀兼胃中有水饮者，是一个补而不滞、活血化瘀的方子。

在临床运用上，柴胡桂枝干姜汤证多伴有血虚水盛的情况，故临床使用柴胡桂枝干姜汤时合上当归芍药散以养血活血利水，往往收效甚佳。

苓甘五味姜辛半夏汤苓甘五味姜辛半夏汤，出自《金匮要略•痰饮咳嗽病》第38条：“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。

支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。”

本方在六经层面属于太阴病，方中半夏逐饮止呕，降逆治咳，加于苓甘五味姜辛汤中故治疗该方证见饮多而呕逆者。

半夏厚朴汤

《金匮·妇人杂病脉证并治第22》指出:“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

所谓“炙脔”，是中医常用以比喻堵塞咽喉中的痰涎，吐之不出，吞之不下，古人称之为“梅核气”，女性尤其多见。表现为有咽喉中异物感，吞吐不得，情志不畅，胸闷，舌苔白腻，脉弦滑。

半夏厚朴汤主治妇人咽中如有炙脔，后世用于治疗气郁痰凝咳嗽多效。

此方中生姜除与半夏、厚朴、茯苓、利水化饮外，与紫苏配伍还具解表之功。

六经当属太阳太阴合病，适于外邪里饮为患的咳嗽，症见咽喉不利，异物感，胸闷、咳嗽、咳痰兼有表证者。

林佳明点评:这个案例是广东19岐黄翁赛春师弟，在跟诊的时候总结案例，患者的症状得到比较好的治疗，我们运用经方，六经辨证，帮助到了很多人，他们年轻一代很努力，未来可期，总结的特别好。