中枢听觉处理障碍的行为干预方法

作者：听觉健康

在数十年前，中枢听觉处理障碍(CAPD)的研究已经引起了多学科的关注。1937年，Samuel Orton提出某些儿童的学习障碍与不能有效利用听觉有关。Myklebust是提出“中枢性听力障碍”引起儿童语言学习障碍的先驱者之一。二十世纪五十年代，Bocca及其同事观察到脑干或皮层病变者在不良的聆听条件下会出现言语理解障碍。这些发现不仅有助于更好地了解中枢神经系统如何对听觉能力产生影响，而且也建立了评价中枢听觉功能的测试方法。

上世纪六十和七十年代，CAPD的研究侧重于改良成人及儿童的诊断方法。近几年，则强调对CAPD病人学习和交流能力的了解以及制定有效的处理措施，以尽可能降低CAPD对患者的不良影响。经过大家的努力得出了下列共识：

1. 中枢听觉处理是由中枢听觉神经系统（即第Ⅷ对脑神经以上）所控制的功能，包括声音的定位和定侧、听觉辨别、听觉模式的识别、时间辨别、整合、排序以及在目标信号较弱时或在有竞争性声信号存在的条件下，发现目标信号的能力。

2. 中枢听觉处理障碍是指与这些能力有关的中枢系统功能的损害。

3. 听力师是CAPD的诊断、预后判断和干预的中心。

4. 由于CAP问题也许是潜在的或与其他障碍相互影响，包括言语——语言障碍、注意障碍、学习障碍或发育障碍，因此其诊断和处理应该是多学科的，如听力学、言语—语言学、学校和／或社会心理学等多学科之间的合作。

5. CAP是一种动态的、相互作用的处理过程，在这一过程中，由于聆听条件的不同，可以激活自下而上过程（bottom-up process，刺激引起）和自上而下过程（top-down process，概念引起）。自下而上的处理过程保证聆听者处于警觉状态并能够接受声音信号；而自上而下的处理过程则使听觉信息依照语言规则并与其他同时获得的感觉信息一起分析。

这里介绍一下CAPD的一般处理原则，并对目前的中枢听觉障碍的处理，尤其是儿童CAPD的处理进行总结。

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行为干预一一基本原则

就像三角架只有当三条腿都支撑才能稳定一样，如果不考虑儿童的聆听环境、听觉能力以及交流策略，就不可能对CAPD进行有效的处理。基于这个原因，绝大多数行为干预项目都包含三项内容：(a)改善环境以降低聆听的不利因素；(b)使用补偿策略，以改善患者的听觉障碍；(c)直接强化和改进听觉能力的干预项目（如，辅导技术）。改进聆听环境与应用补偿策略可以增加所接受信息的冗余度，从而改善信息的接收。最普遍的方法都是直接加强信号，降低外源噪声，选取有利的座位，改变信息的出现方式，以及利用家庭或学校内的技术设施。

通过改善聆听环境以及增进患者应对中枢听觉障碍所造成不利影响的能力，可以显著解决CAPD患者的困难。然而，这些措施尽管有用，但是并不是治疗方法，因为它们不能直接改善听觉能力。为达到这一目的，需要采用改善中枢听觉能力的方法，这些方法针对不同的功能障碍患者改善他们接受信号的能力、应用语言规则的能力和／或整合听觉和非听觉信息的能力。这些技术能够直接对听觉处理技能进行训练。

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年龄问题

尽管这里有许多方法，但是由于学龄前儿童中枢听觉障碍诊断还有一定的困难，因此应用于这一年龄段儿童的治疗方法还不是很多。比如，音素合成治疗项目可应用于年龄低达4岁、甚至更小的儿童。认知关联技能可以通过游戏方式教授5、6岁的儿童。这一人群的处理原则总体上包括诊断性的言语一语言治疗，以了解儿童交流的强项与弱项；环境的改良以强化信号的质量；利用游戏活动以培养总体的听觉处理能力。比如，随音乐节拍拍手能增强听觉模式的识别和对节奏和时间的感知。幼儿歌曲可以促进时间处理和半球间整合两方面的能力。 对于老年人，听觉处理能力的损害可能涉及外周性听力下降、认知功能减退、神经的损伤或神经退行性病变。对于这些病人，治疗的重点是功能的恢复而不是能力的培养。因为在人的一生中神经功能一直都在发生着变化，对于这一人群，有针对性的训练可以改善听觉和听觉一语言技能。比如，Katz(1998)在人工耳蜗植入者康复训练中就应用了自下而上的方法。类似的方法也成功地应用于精神智力发育迟缓的青少年和成人的康复训练。另外，终身的交流经验也是一种自上而下的治疗方法，但是这种方法在年轻时却用不上。

最后，辅助听觉技术的应用是老年人干预项目的关键成分。Humes和Christopherson与Gordon-Salant和Fitzgibbons(1993)对老年听力损失者语言识别障碍的研究显示老年人除了外周听力损害的因素外，还存在年龄相关的时间处理能力的退化。Craig提出应用辅助技术调整语言信息的速率，可以显著地增强语言理解能力。FM技术和可编程放大系统的应用可以解决老年人感到的信号质量差和噪声下听觉困难的问题，这些困难在外周和／或中枢听觉障碍者中也很常见。

在过去的30余年里，听力师应用行为和电生理方法在CAPD的诊断上已经迈出了一大步。然而，如果没有正确的处理措施来对这些障碍进行干预，那么这一工作的价值就大打折扣。随着对CAPD病因研究的继续，以及对中枢神经听觉能力理解的增加，还会有新的治疗方法和干预手段问世。

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你了解你的听觉中枢吗？ 人们之所以能够听到声音理解言语，是依赖于整个听觉通路的完整性，它包括外耳、中耳、内耳、听神经及听觉中枢，听觉中枢是指位于听神经以上的脑干和大脑半球中的听觉结构。

听觉通路

听觉通路，简称听路，是指与听觉产生相关的一系列解剖结构。听觉通路在中枢神经系统（脑）之外的部分称为听觉外周，在中枢神经系统内的部分称为听觉中枢或中枢听觉系统。

听觉中枢纵跨脑干、中脑、丘脑的大脑皮层，是感觉系统中最长的中枢通路之一。自下向上，主要环节包括：

耳蜗核

斜方体 橄榄旁核 上橄榄 外侧丘系 下丘和上丘 丘脑的内侧膝状体 大脑皮层颞叶的听觉皮层

听觉中枢运行原理    

与听觉中枢相对应，位于中枢以下的听觉传导通路叫周围听觉系统。声音信息自周围听觉系统传导至中枢听觉系统，中枢听觉系统对声音有加工、分析的作用，象感觉声音的音色、音调、音强、判断方位。还有专门分化的细胞，对声音的开始和结束分别产生反应。传到大脑皮层的听觉信息还与大脑中管理“读”、“写”、“说”的语言中枢相联系，有效完成我们经常用到的读书、写字、说话等功能。另外借助于听觉中枢，还能完成各种听觉反射，如镫骨肌反射等，在受大声刺激时，通过此反射，可保护内耳免于伤害。

听觉中枢测试

听觉中枢还能发出一些抑制性指令到周围听觉系统，如我们面对两个人听话，而只想听其中一个人讲，通过听觉中枢的听觉注意功能，可相对排除他人的干扰。所以当在临床上面对一个听功能障碍的患者，仅靠纯音听阈测试及X光、CT检查，不能完全反映患者听觉功能障碍状况，听觉中枢功能测试非常必要，中枢测试可帮助确定病变部位，明确听功能障碍的程度。 听觉中枢功能测试的方法有多种，像滤波言语、时间压缩言语、噪声中言语、交错扬扬格词测试等。这些测试方法的目的是看听觉中枢的整合，分析功能是否正常。交错扬扬格词试验是将不同的双字词按一定的时间顺序输入左右耳，造成双耳竞争和不竞争的情况，让受试者说出双耳听到单词。对正常人来说，虽然存在双耳交互干扰，但借助于听觉中枢的整合功能，能够说出两个词各是什么；但如果听觉中枢存在病变，则错误率会明显增多。