[抑郁系列08] 特殊人群诊断和案例诊断练习

一、DSM-5与ICD-10关于抑郁障碍的诊断

二、DSM-5重性抑郁障碍的诊断标准

三、DSM-5重性抑郁障碍的鉴别标准

四、特殊人群抑郁障碍的诊断要点

五、关于诊断的案例练习

一、儿童青少年抑郁障碍诊断要点

儿少患者中易激惹心境常见

儿童患者经常通过行为来表达情绪：孤僻少语、不与同龄朋友玩、易发脾气等

儿少患者抑郁心境常与家庭环境密切相关：父母分离、缺乏关爱、丧失亲人等

二、老年人群抑郁障碍的诊断要点

老年患者焦虑烦躁情绪较突出，易激惹和敌意情绪较常见

老年患者中精神运动性迟滞（社交退缩、活动减少等）和躯体不适主诉更为明显，疑病观念（死亡焦虑）常见（注意先检查躯体疾病）

老年患者认知损害症状亦更明天（思维迟缓、记忆减退等）

三、孕产妇抑郁障碍的诊断要点

孕产妇抑郁障碍患病率是总体人群的2-3倍（女性妊娠期间和分娩后，加上体内激素的快速变化，更容易患抑郁障碍）

50%孕产妇在产期即已出现抑郁症状

孕产妇患者常有严重焦虑情绪甚至惊恐发作

孕产妇患者可能出现精神病性症状（比如妄想婴儿被附体、着魔等），在精神病性症状支配下出现扩大自杀/杀婴

四、诊断练习1

案例 1：20岁，男性，学生，家属陪同就诊。自述2个月来“难以承受学习的压力”。2月前与女友吵架分手，每晚入睡困难，每天3-4个小时睡眠，白天常感疲劳。食欲明显减退，2个月内体重减8公斤。自述现在对什么都不感兴趣，看书看不进去，上课无法集中注意力，跟不上老师的节奏，记忆力明显减退。不爱参加班级活动。觉得什么事都没意思

精神状况检查：意识清晰、接触合作、对答切题，自述情绪不好，开心不起来，对生活和学习都没有兴趣，觉得自己能力差，不值得被人关心和爱，觉得生活没有意义；自述2周每天都听到有个声音说自己不好，近2周有频繁的自杀念头，但无明确自杀计划或自伤行为。

症状特征主要是抑郁综合症——情绪低落，抑郁相关的认知症状和心理生理症状，符合DSM-5的5条以上症状标准，持续2个月以上，诊断为重性抑郁发作。

要注意一些精神病性症状：有幻听，说自己不好；以及自杀念头，对于评估风险有重大意义，需要认真评估自杀的风险，并做好自杀预防措施。

其幻听症状比较单纯，出现在心境症状之后，幻听内容跟心境一致（认为自己不好），所以属于继发性的可以标注伴有精神病性特征，或者心境协调性精神病性特征的重性抑郁发作。重度。

起病年龄较早，要鉴别是否存在双相障碍的可能，应该仔细询问病史和目前症状中有没有躁狂或轻躁狂，有没有心境的高涨、说话增多、冒险行为的增多等等。

从症状到综合症到假设诊断（重性抑郁障碍）、鉴别诊断（精神病性、双相等），这是精神科的一般诊断思维。

五、诊断练习2

案例2：29岁，女性，独自就诊。自述从初中起持续不开心，难以高兴起来。大部分时间心烦意乱，工作和人际关系觉得不顺利，十余年从未有过两个月觉得心情正常的时候。平时睡眠不好，但白天精神尚可，食欲时好时坏，体重正常。情绪差与好的范围是1-10分，多数时候3-4分。21和25岁曾两次因“抑郁症”住院，治疗效果好，但出院以后多数时间不开心。否认有躯体疾病或物质/药物滥用。

精神状况检查：意识清晰、接触主动合作，对答切题，自述多数时候不开心，容易烦恼，工作和社交不顺利，但尚能应付，睡眠不好，不是特别影响生活，未引出幻觉和妄想，否认有躁狂或轻躁狂症状，无明显自杀观念或自伤行为

该个案的症状特征是持续10余年的情绪低落，有两次重性抑郁发作，诊断为持续性抑郁障碍，伴有重性抑郁发作，目前为重性抑郁发作的部分缓解期，残余抑郁症状。

需要跟环境性心境障碍相鉴别。环境性心境障碍是持续性的，归于双相障碍，表现为心境波动，包括抑郁期、躁狂期或轻躁狂期，可能都不典型，但波动比较大，影响社会功能。持续性抑郁障碍就只有抑郁症状，但不一定一直是重性抑郁障碍。