CSP

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是一种罕见的异位妊娠，是指妊娠囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，发病率为 1/800~ 1/2500。若不及时治疗，可导致子宫破裂、难以控制的大出血等。目前早期 CSP 诊断主要依赖于超声检查，而合理的超声分级对治疗方案选择具有重要意义。来自中国台湾的 Lin 等人根据 CSP 的超声表现特征，对其进行了新的分型，并分析了这种分型对 CSP 治疗策略的影响，文章发表在 2018 年第 8 期 PLoS ONE 杂志上。

作者选取了109 例临床诊断的 CSP 病例，所有病例均经腹部和经阴道超声诊断，根据超声图像特征分为四型（图1）：

I 型：妊娠囊部分附着于子宫瘢痕处，植入深度小于肌层厚度一半； II 型：妊娠囊部分附着于子宫瘢痕处，植入深度大于肌层厚度一半；III 型：妊娠囊凸向子宫表面浆膜层，向腹腔生长；IV 型：子宫下段瘢痕处血管瘤，瘤体周边可见较丰富血流信号。

图片发自App

图 1 CSP超声诊断新分型

研究中，生命体征稳定的患者采取甲氨蝶呤药物治疗，若出现大出血（出血超过500 ml）时手术切除病灶，手术方式由临床医生根据经验和患者意愿确定，包括宫腔镜病灶切除术、经腹腔镜或腹部小切口-剖宫产瘢痕病灶切除术和子宫切除术。

结果显示，31 例接受了药物治疗，78 例进行了手术治疗。药物治疗组总成功率为 61.3％，总并发症发生率为 48.3％。I、II、III、IV 型治疗成功率分别为 100％、66.7％、50％、55.5％，并发症发生率分别为 0％、55.6％、100％、44.4％，上述差异无统计学意义。其中 12 例（38.7％）治疗后转为手术，6 例（19.4％）需要额外止血，如 Foley 气囊导尿管压迫止血或子宫动脉栓塞术。 6 例（19.4％）出血超过 1000 ml，9 例（29.0％）需要输血。

手术治疗组总并发症发生率为 15％，I、II、III、IV 型手术并发症发生率分别为 0%、10.5%、13.3%、38.5%，差异无统计学意义。以宫腔镜组作参考时，开腹-剖宫产瘢痕病灶切除术和子宫切除术患者的超声分级显著高于参照组。然而，经宫腔镜和经腹腔镜剖宫产瘢痕病灶切除术超声分级没有显著差异。当以孕周大小，孕囊大小，β-hCG 水平和胎儿心跳有无分析时，手术方式与超声分级之间高度关联。宫腔镜和腹腔镜组之间没有显著差异。

作者指出，CSP 预后取决于正确诊断和及时治疗，超声可为诊断提供清晰的图像细节。本研究中经腹腔镜或腹部小切口-剖宫产瘢痕病灶切除术和子宫切除术患者的超声分级高于宫腔镜组，侵入性手术与更高的超声分级显著相关。因此，作者认为宫腔镜适用于 I 型患者，而剖宫产瘢痕病灶切除术或子宫切除术适用于 III 型和 IV 型患者。

对于孕囊植入位置深，宫腔镜有引起子宫穿孔风险的 II 型患者，需要进行腹腔镜切除术或剖宫产瘢痕病灶切除术。III 型病变凸向子宫表面，血供较丰富，剖腹探查可能比腹腔镜更安全。药物治疗后的 CSP 可能发展为大血管瘤（IV型），该型治疗过程中易出血，应将其视为一种特殊的 CSP。IV 型选择剖宫产瘢痕病灶切除术或子宫切除术能更好止血。

对于生命体征稳定且有生育需求的患者通常选择药物治疗，但本研究药物治疗的成功率仅为 61％。由于并发症的定义不同，本研究并发症发生率（48％）高于其他文献。此外，药物治疗时间比手术组长，且超声分级高低与成功率、并发症等并无差异。

但本研究有一些局限性。首先药物治疗人数有限，对 CSP 患者进行随机、双盲研究并不现实，因此并不是一项前瞻性随机队列研究。此外，没有严格的手术指征标准，手术方式由医生根据经验和患者意愿后制定。但在观察队列结束后进行回顾性分析和超声评分后发现，CSP超声分级与手术的侵入性有关的结论并不会受医生判断影响。最后，我们没有比较其他治疗方案。但我们的超声分型确实能区别微创手术和侵入性手术病例，为临床治疗提供依据。