雾都医事：当房颤遇上脑梗

记得读博的时候，对于目前心血管病诊疗的现状，老板胡大一教授经常念叨的一句话就是：心衰和房颤是心内科医生尚未攻克的两大堡垒。老板本人对房颤花的精力较多，曾经主持了一项当时（目前不知道还是不是）国内最大规模的房颤的队列研究，在房颤抗凝方面取得了不少国人的第一手数据，做出了比较扎实的贡献。受其熏陶，我本人对于房颤的诊疗也比较有兴趣，在日常的工作和学习中，会格外注意这方面的患者，遇到典型的病例，就整理出来和大家分享。

前边曾经和大家分享了一个预激伴房颤的病例，反响较好。受此鼓舞，今天继续和大家探讨另外一个房颤诊疗中常见而又棘手的问题：房颤继发脑梗，何时开始抗凝？

房颤最大的风险是动脉栓塞，尤其是脑栓塞。大部分房颤患者是需要抗凝的，但是脑梗后进行抗凝，如果时间太早（也就是出在所谓的急性期），毫无疑问会使脑卒中出血转换的风险大为增高。反过来，在目前广泛应用的房颤栓塞风险的CHA2DS2-VAS评分系统中，我们注意到S（即脑卒中）是积2分的，也就是说发生脑卒中后再发卒中的风险显著增高，这么说来的话，房颤继发脑梗后应该积极抗凝以预防下一次的卒中。这是一个两难的选择。

但是病总是要治的。

我们先看看指南对于这个问题是怎么说的。

《中国脑血管病防治指南》对这一问题是这么建议的：

（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
（2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在 24小时内使用抗凝剂。
（3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：
① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。
② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。
③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

显然这个指南语焉不详，说了等于没说，并没有明确指出重启抗凝的时机，对于临床诊疗参考价值不大。

再来看一下我国的房颤指南对于该问题是如何描述的。

缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度, 目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则:
如患者为TIA合并房颤, 口服抗凝药可在第一天开始服用;
轻度卒中(NIHSS<８分) ，再次使用抗凝药的时间是梗死后３天；
中度卒中(NIHSS 8-16分) ，在６天后可以开始抗凝治疗；
重度卒中(NIHSS>16分) 抗凝治疗可在12天后开始。

相比之下，该指南就显得有诚意多了，明确指出了房颤继发的不同程度的脑梗后重新开始启动抗凝的时机。其中需要敲黑板划重点的是：NIHSS高于8分者，重启抗凝前必须进行脑部影像学复查以排除缺血性脑卒中发生出血转化。

NIHSS是什么？

NIHSS，即美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale )，是1989年美国神经病学家Thmos等在进行一项急性脑卒中的研究中自行开发的一个包含有11个项目的神经功能检查量表，经过其他神经病学专家的不断修正，于1994年开始在全美广泛使用，是目前在世界范围内广泛使用、简单快捷、可信有效的综合性脑卒中神经功能量表（NIHSS在神经科的地位应该等同于CHA2DS2-VAS评分在房颤治疗中的地位。）NIHSS全文如下。

NIHSS评分表（英文版）

对于更为复杂的房颤合并出血性脑卒中的抗凝问题，我国的房颤指南也给出了相应的指导意见：如果房颤栓塞风险高, 而导致出血的原因及相关危险因素可以纠正, 新的颅内出血风险低, 则可以在４~８周后开始抗凝；如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不可纠正，再出血的风险高, 则视为长期抗凝禁忌, 可积极考虑非药物预防策略，如左心耳封堵术。

我国的房颤指南对于这部分内容的推荐总结如下图：

缺血性卒中和出血性卒中重启抗凝流程图（2018中国房颤指南）

看起来这个问题是不是完美的解决了？其实并不是。在房颤合并缺血性卒中的推荐意见中，我们需要注意的是所有意见证据级别都是C级，潜台词就是说尚未经过大规模高质量临床研究的证实。这样的推荐意见我们只能参照，不可照搬。而在房颤合并脑出血时，所谓的“相关危险因素”也是语焉不详，概念模糊，临床参考价值也是大打折扣。

至于国外的指南，我个人比较偏爱ESC的指南。2016年ESC对于脑卒中后何时重启抗凝的意见与我国指南类似，也是1-3-6-12天原则。但是对于TIA之外的卒中患者，该指南的意见在上述基础上有了更为细致的说明：

如有下述情况，可考虑提前启动抗凝：

NIHSS<8分；影像学上未见梗死灶或者梗死灶较小；脑梗再发风险较高（如心脏彩超提示血栓形成）；不计划行经皮胃造瘘或颈动脉手术者；无出血转化；临床症状稳定；年轻患者；血压稳定。

如有下述情况，则需考虑延迟抗凝：

NIHSS>8分，影像学上梗死灶较大；计划行经皮胃造瘘或颈动脉手术者；存在出血转化；神经症状不稳定；老年患者；血压未控制者。

依照ESC的指南，那么我国指南的流程图可进一步修改成下图所示：

缺血性卒中和出血性卒中重启抗凝流程图（综合2018我国房颤指南和2016欧洲房颤指南）

欧洲指南的推荐意见虽然仍有语焉不详之处(比如影像学上的梗死面积大小如何界定？)，但相比我国指南，推荐意见更加具有灵活性和可操作性。

总结：对于房颤继发脑梗后何时重启抗凝的问题，我国和国外指南虽然有相应的推荐意见，但总体而言推荐强度仍较低，还缺乏令人信服的循证依据。个人认为，在参考指南意见的基础上，重启抗凝的时机仍然需要临床医师根据出血和卒中的风险仔细权衡后再做决定。

参考文献
1 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016 Aug 27.
2 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018.32(4):315-365.
3 卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.2003 中国脑血管病防治指南.