甲状腺亢进合并心功能不全病例分析

六院急诊留院 女性 77岁

主诉：甲亢控制不佳伴纳差、活动后气急2周。

现病史：患者2周前因乏力纳差就诊嘉兴市第一医院，检查提示甲亢控制不佳，予住院对症治疗后（具体不详），未见明显好转。患者逐步出现活动耐力较前明显下降，轻微活动即可出现气促，伴乏力纳差，无发热，无咳嗽咳痰，无头痛头晕，无腹痛腹泻，无黄疸，急诊拟“甲状腺功能亢进、甲状腺心脏病”收治入院。起病来，精神稍差，睡眠欠佳，夜间气急憋醒，食欲减退，体重下降。

即往史：甲亢病史4年，服用抗甲状腺药物2年（具体不详）。2月份发现全血细胞减少，停药。室性早搏（14000个每24h）1月。

辅助检查：

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治疗：

1.0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg ivgtt qd

2.0.9%NS10ml+托拉塞米20mg iv qd

3.螺内酯 20mg qd po

4.0.9%NS 250ml+莫西沙星400mg ivgtt qd

5.0.9%NS 100ml+头孢替安2g ivgtt qd

6.5%GNS500ml+10%KCL10ml+10%NS40ml+复方维生素2瓶 ivgtt qd

7.依诺肝素钠（克赛）0.4ml 皮下 qd

8.倍他洛克 12.5mg bid po

9.氯化钾缓释片2片 tid po

10.0.9%NS50ml+注射用重组人脑利钠肽 （新活素）0.5mg iv st！

11.3（3月4日18:30）0.9NS10ml+西地兰0.2mg iv st！

12. 盐酸普萘洛尔（心得安）10mg tid po

13.内分泌会诊：建议同位素治疗。如拒绝，赛治0.5片 qd

分析：

《甲亢性心脏病的处理难点》

1、房颤如何处理？

房颤抗血栓治疗评估，甲亢房颤治疗难点与对策，心力衰竭治疗难点与对策？

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。据统计，心律失常的急诊患者中，约40%是房颤。急诊房颤主要包括两种情况，即首发房颤、阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期，往往由于心室率过快和不规则，临床上出现症状或房颤症状突然明显加重，如心悸、气短、呼吸困难等。

急诊房颤的处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。

甲亢与心衰

年龄大于60岁，病程长者更易发生。心衰的发生与以下因素有关：（1）甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重；（2）心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；（3）快速型心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降；（4）RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。以右心衰为多见，也可发生左心衰。

2、冠心病诊断难点与对策？甲亢心的诊断与治疗？甲状腺毒症治疗？

甲亢性心脏的诊断标准应包括：

1.确诊为甲亢；2.甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常;（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；3.排除其他原因引起的心脏病；4.正规抗甲亢治疗后，心血管症状和体征基本消失。

如何治疗

1、控制甲亢

甲亢性心脏病的治疗效果，关键在于早期诊断、尽快控制甲亢。对甲亢本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、手术和放射性碘治疗。 药物治疗：常用的药物有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧嘧啶，一般选用其中的一种。在治疗中根据甲亢的症状，药物剂量应适当调整。当甲亢的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。 放射性131碘治疗：一般原则是，对甲亢性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲亢，为了防止复发，主张用放射性131碘治疗；对老年病人，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用放射性131碘治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术，而甲亢复发的病人，放射性131碘治疗更为合适。 外科手术：一般采用甲状腺次全切除术。凡疑是甲状腺癌者应施行手术。此外，向胸腔扩展的甲状腺肿(胸骨后甲状腺肿)和有压迫症状者，也可考虑手术治疗。

2、治疗心脏病

甲亢合并心力衰竭的治疗：一般原则为减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，减少水钠潴留。 甲亢合并心房纤颤的治疗：甲亢性心脏病人发生的心房纤颤，在甲亢控制后，有的可以恢复窦性心律。但发生房颤时间较久的病人，单用抗甲状腺药物难以转为窦性心律，可酌情选用抗心律失常药物。选药原则是：必须同抗甲状腺药物同时应用；慎重与洋地黄联合应用。甲亢性心脏病发生心绞痛的治疗：甲亢性心绞痛也可能在有效治疗甲亢后消失，某些病人适当应用扩冠药物也能改善心绞痛症状。因此，甲亢病人患动脉硬化性心绞痛时，治疗应按缺血性心脏病的一般原则进行。