[抑郁系列14] 抑郁症的心理治疗

世界精神卫生调查分析和报告各大洲18个国家近9万抑郁症患病率和人口统计学数据：抑郁症12个月患病率6%，终身患病率16.2%。国内黄悦勤等流行病调查抑郁症终身患病率6.8%。

药物治疗仍然是抑郁症治疗的主要手段，但是治愈率并不可观：美国NIMH资助的大样本多中心抑郁症序贯治疗（STAR*D）和多国合作开展的预测抑郁症疗效的国际研究（iSOPT-D）显示，抑郁症患者经一线抗抑郁药治疗后缓解率不足1/3，应答率约为50%，35%的病人发展成为难治性抑郁。

一、三种推荐的抑郁症心理治疗方法

根据循证医学结果，急性期推荐CBT, iPT，BA；在维持期，一般推荐使用正念认知行为治疗，去感知焦虑、抑郁等情绪

1. 认知行为治疗（CBT）

集中识别可能会导致情绪低落的负面或悲观想法，帮助患者认识到如何觉察和质疑自己的负面想法，以及学到如何制止那些让患者感到沮丧的行为。

患者通常出现的认知三角——对自我的否定、对环境的绝望、对时间和未来的恐惧，产生对自己的资源和自身能力有效性的质疑出现自我偏差，感觉自己没有能力去应对生活。

认知行为疗法可以针对这部分进行工作，通过审视思维反刍/冗思行为、对事件-情绪-行为的分析，通过改变认知，改变情绪和行为。通过改变额叶功能，更好地控制皮层下各个核团的变化，让额叶对外界的判断趋于成熟化，建立合理化认知看待应激事件，不受过去已经发生的和对未来的担忧影响。

认知的负性三角——对认知对象的负面偏见

自我（内疚、自责、自我批判）：“我一无是处，能力差，懒惰”

经历（选择性关注负性经验，快感缺失）：“没有什么是值得的，一切都很糟糕，没有人关心我”

未来（悲观、绝望）：“我永远都是这样的，我再也不会好起来了，我什么也做不了”

2. 人际心理治疗（iPT）

帮助患者了解人际关系问题如何导致换上抑郁症或令它恶化。推荐成人使用人际心理治疗，特别建议与抗抑郁药一起使用。

人际心理治疗旨在获得人际支持、改善角色定位、获得心理上的平衡

3. 行为活化治疗（BA）

帮助患者用感觉较好的行为代替负面的行为，可以通过治疗师、在线工具或移动APP接受治疗。初期效果良好，但持续效果还有待验证。

行为激活背后的模型就是动机改变：为了谁想变好、为了什么想变好

改变过程中需要犒赏，让其更多体验愉悦感和获益。

4. 其他可以整合的方法

焦点解决方法中寻找例外和资源，曾经有效获得好的结果的方法，利用到极致。

叙事的解构和外化

二、基于患者特征和阶段，选择合适的方法

关于患者特征

所有年龄、性别、受教育程度、文化及种族背景都能从心理治疗中获益，其中尤其是CBT对各种亚型，如非典型、忧郁型和焦虑型抑郁均有效。

针对持续性抑郁障碍，CBT联合抗抑郁药物治疗效果更佳。

对于重度抑郁发作，CBT和抗抑郁药物同样有效；但抑郁越重，越有可能从抗抑郁药中获益。

女性，尤其是怀孕期和哺乳期女性更倾向于接受心理治疗，老年和儿童也是如此。

关于不同阶段

急性期：认知行为治疗、行为激活、人际关系治疗被推荐

维持期：认知行为治疗和正念认知治疗

三、充分利用咨访关系，给来访者带来新的体验和扰动，改变负性认知三角

改变负性认知的恶性循环

咨询态度：不能冷冰冰地说教、布置作业（比如情绪事件行为分析等），而是通过启发

相关技术：苏格拉底式提问、启发式提问、设计相关场景、让患者逐步领悟找到什么合适的方法解决问题；解构和外化、例外