四逆汤证

    麻黄汤他在面对不适当体质的患者时候，往往是有蛮多副作用。麻黄剂的不耐受体质，我们上次介绍的所谓的“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒”对不对？咽喉干的人、小便不好的人、身上容易长东西的人、流鼻血的人、失血的人、容易出汗的人、体质寒的人，这些都是不适合用麻黄剂的对象。那如果要一以贯之来讲的话，就是一个阳虚阴实的人，一个神经紧张压力大的人，那这样的人是不适合用麻黄剂的。

    【7.63】  伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

    张仲景说“伤寒，未发汗，而复下之，此为逆也。”，那这个“伤寒未发汗”这五个字，在宋本是写成“本发汗”三个字，就是本来应该要发汗的病或者是伤寒的话他本来就是要发汗的而你没有发汗，所以本发汗、未发汗意思都差不多，只是语感的不一样而已。他又说这个应该要帮他发汗的病，如果你不帮他发汗而用了泻药的话，那这是一个逆治，就是一个不对的治法；那如果该发汗的就先发汗，这样子就不算是错。

真武汤证的症状好像都不明显，所以抓主证不如抓体质，你如果认得出来这个人是真武汤体质的话，那就用真武汤就好了，所以真武汤等于是主证放一边只抓真武汤体质。可是小柴胡汤就刚好相反，小柴胡汤不可以抓体质，只能抓主证，就是你不要说这个人什么肝胆之气郁结就开小柴胡汤，通常都没有效，一定要有柴胡证出来才会有效。不管是什么病，什么肺炎也好，扁桃腺炎也好，什么病也好，就是东一点、西一点，有柴胡证才能用柴胡汤，小柴胡汤才会有效。

【7.64】  伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

我们上一次遇到四逆汤的时候是太阳上篇的最后面，而这个时候根本不能够凸显四逆汤证，因为那时候我们教四逆汤说这个人重复发汗又加了烧针然后阳气虚脱所以用四逆汤，他只说这个人被怎么虐待没有教到什么症状，所以看不出四逆汤证。那从这一条开始我们就可以开始定义的出四逆汤证，因为四逆汤也是一个生死关头会用到的方子，所以我们在这边借这个机会来定义四逆汤证，那也是一件非常有意义的事情。

如果是热性的拉肚子就拉出来东西是臭臭的、烫烫的，那个多半是葛根黄芩黄连汤证；

  那如果是拉的是比较热的，而肚子有绞痛的，那这样子的多半是黄芩汤证，就是芩芍草姜枣的黄芩汤，那黄芩汤也可以没有生姜，《辅行诀》的版本跟《伤寒论》的版本不一样。

那当然还有厥阴篇还有什么白头翁汤了，或者是拉血了。

但是寒性的拉肚子我想我们比较能分出来，就是理中汤证跟四逆汤证，怎么讲呢？当然你说寒性拉肚子有没有真武汤证？真武汤证也有，真武汤证是拉肚子然后肚子会有一点闷痛闷痛的，然后也是拉水，就是理中汤证跟真武汤证很难分。通常理中汤证有时拉不太痛，那真武汤证拉的时候肚子会有点痛那样子。那理中汤、真武汤证基本上那个大便啊还算是不具原来的形状，就你看不到你昨天吃的菜叶子啊饭粒。

    四逆汤证的特征就拉出来的大便还有你之前吃下去的食物原来的形状。

这个时候就要用四逆汤来救里。他说身疼痛清便自调者急当救表，他说可是呢如果你已经救好这个里了，然后呢之后就是已经处理得不错了，那那个时候呢，你还觉得身疼痛的时候，你要再重新辨证一次。怎么讲？就之前他这个四逆汤证，他告诉你说身体这里痛那里痛对不对，那这个身体这里痛那里痛是不是让人觉得说这个很像麻黄汤证、大青龙汤证对不对，寒邪插进来又很痛吗对不对。所以我们学过太阳上篇的人，学了太阳上中篇的人遇到身体疼痛其实是很容易去想这个是麻黄汤证，是不是？但是如果你拉出来的大便是有食物原来的形状态，那就知道身体疼痛这里是里寒，这个已经不关系到表寒了，所以即使身体痛，不要把他当麻黄汤证，有这个下利清谷的话，下利清谷是决断的点，所以就是四逆汤证。

在宋本这一条后面还有一条，这一条是桂林本没有的，那这个宋本他就说“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤”。这一条的意思其实也是在帮助我们分辨阳证跟阴证的差别，就他前面一条他讲到身体疼痛对不对，让人联想到身体疼痛照理说可能是麻黄汤证啊，表受寒邪对不对，我们体表受到寒邪，那他说有下利清谷这件事情的时候，你要小心这是里阴实，这个不是表寒的问题了。那同样的这一条在分辨类似的事情，就是发烧头痛身体痛这看起来都很有可能是太阳表证是不是这样子？可是呢，有一个关键性的看起来很弱势很不明显的，但是一个非常关键性的报告是什么呢？就是脉反沉。就是当你是一个里寒实的四逆汤证的时候，你有没有可能发烧？有，有没有可能头痛？有，有没有可能身体痛？有，可是他的脉是沉的，那这样子的时候就要用温里的药。所以这样的一个对比的一个写法我想张仲景这样写了又写，我想同学要了解真实的严重性，因为表药跟里药是不太能够用反的，那这个脉反沉是一个辨证点。

第三个就是张仲景曾经在前面条文提到过的真热假寒、真寒假热的问题。就像是如果有一个病人他发了很高的烧，你问他热不热？口干不干？他说我好热啊口好干啊，可是你发现他的脉好像没有阳明经的脉那么浮，那很怀疑这个高烧究竟是实热的阳明烧还是寒证的四逆汤的烧。那怎么分？就是比如说你在不经意之间可以塞一个抱枕给他然后跟他聊几句话，然后你就发现这样的热已经烧到39度啊，他会抱着这个抱枕一直跟你讲话，然后还不把这个抱枕摔开，那这就是什么？这是人发热可是反而喜欢披衣服对不对？这种症状就是一个真正的里寒实的状态。所以要观察一个发烧的病人你要看一下他到底是把棉被踹开还是把棉被拉上来，当他是把棉被拉上来的时候，他就有可能——当然你说麻黄汤证会不会把棉被拉上来，也会哦，就是麻黄汤证那个人也是发烧到39度也要裹棉被的，因为就是会觉得冷，麻黄汤证也是这样。所以脉还是很重要的，脉要沉，然后你去观察，可能会有的症状就是有很多种，比方说口渴你给他喝水，可是他喝两口就觉得喝不下去之类的，像阳明病的话，喝几口都喝得下去，但是里寒实的发烧他喝不太下去，会觉得好像喝水不开胃这样子。所以就是有一些试探的方法，那这些试探的方法其实都是很重要的。

【7.65】  太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗自出愈。所以然者，表和故也。里未和，然后复下之。

那我们现在先讲到他的这个“太阳病，先下而不愈，因复发汗，此已表里俱虚。”这里还没有讲到很强烈的暝眩，一点点而已。就是一个人啊他说得太阳病，本来不应该用下法的对不对，下法是阳明里实才用的，那阳明病就算还是白虎汤证就不用下了，白虎汤还是发汗，那这个下了就不对了。可是呢，下了虽然不对之外还会怎么样，会不会损伤里面的津液跟元气？会吧，所以下过之后这个人里面一定会很虚。然后呢，下了之后换个医生，医生就说前面那个庸医不知道搞什么东西，这个应该是发汗才对，来来来吃，吃了麻黄汤发汗，然后再发了，那这个下过一趟里面虚了，再汗了一趟表面又虚了，所以这个人就表里俱虚。那一个人表里俱虚的时候会怎么样，会“致冒“，冒是什么样的状态？冒跟头昏有没有一样？就是冒跟眩我们现在各位讲头昏头昏，现代人用词比较粗一点。不过硬要分得细一点的话，就是你会感觉到天旋地转而不能平衡那种叫作眩，晕跟眩比较是这一边的。那冒是怎么样呢？冒比较是眼发黑头发重眼冒金星这就是冒，就好像整个头被什么东西蒙住了一样，那种感觉叫作冒，所以这个冒跟眩还是有一点不一样的，只是我们现在人都统称为头昏。那这个所以说当这个人被表跟里都各伤一道的时候他会变成一个冒的状态。你这个人如果冒了很久，冒了蛮多天了，他会怎么样啊？其实不是怎么样，而是张仲景这一条比较主要的意图是在告诉读者说如果一个人已经被搞成冒家了，你先不要对他出手。