患者女，46岁。醒后卒中。因“被发现言语不能，右侧肢体无力5小时“于2019-2-13 12：00 急诊入院。最后看起来正常时间为14小时。发病前mRS 0分。
既往有甲状腺亢进心脏病史，2019-1-16曾行二尖瓣置换+主动脉瓣置换+三尖瓣成形术。术后坚持口服华法林抗凝治疗，未定期复查凝血功能。
入院体查:混合性失语，右侧上下肢体近远端肌力 0级。NIHSS 18分(意识提问2意识指令2面瘫1上肢运动4下肢运动4语言3构音2)。mRS 5分。
急诊化验:血常规正常范围；凝血功能:INR 1.48(0.82-1.15) PT 18s(10.7-14.4S) APTT 27.3S(24.5-36.0S)。
急诊EKG:1.窦性心律2.二度二型房室传导阻滞。
11：59：05(绕行急诊)头颅CT示:ASPECTS 1分(尾状核)。
诊断分析
定位诊断–左侧大脑半球广泛损害；定性诊断–缺血性脑血管疾病；血管定位:左颈内动脉系统；临床诊断:左侧大脑半球大面积脑梗死(急性期) TOAST分型:心源性栓塞。
治疗讨论
1.可否行机械取栓术。超窗极低ASPECTS评分，无灌注成像，不符合D&D试验介入治疗标准；也不在目前美国及中国指南建议范围。
然而已知此类梗死预后极差，指南也是不断探索实践中不断更新，指南并不排除此类卒中的介入治疗，需要我们继续探索，寻求证据。据文献报道，已有单中心研究示部分低ASPECTS评分患者也可在取栓手术中获益，而且本中心有类似病例经介入治疗成功个案。患者无手术禁忌症。患者年轻，家属救治意愿强烈，愿意承担因救治措施带来的风险。
2.最终决策:机械取栓术+MDT(联合颅脑外科,神经ICU团队讨论）。先行急诊取栓治疗，术后密切观察，必要时及时施行去骨瓣减压术。
治疗经过
术前DSA： 左颈内动脉终末端至大脑中动脉M1段T型闭塞。
主要耗材：SOLITAIRE AB(6×30mm)；DAC070；Headway21；Traxcess14
13:45快速DSA显示LICA T型闭塞，CBS 6分，ASTIN/SIR 2级(粗测)
14:00微导管到位造影确认位于血管真腔；14:03支架首次切割效应呈“线样征”，部分复流。
两次SWIM技术取栓，14：40造影完全再通，mTICI 3级
取出的栓子，病理:混合血栓。
术后即刻头颅CT可见造影剂渗出改变
术后管理
严格控制血压于120/80mmHg以下；持续脑部冰帽，颈部冰敷控制体温；脱水降低颅内压；暂停抗凝抗血小板药；动态复查头颅CT。
预后评估
术后2周(2019-2-28)患者言语功能部分恢复，言语含糊，可独立步行，右上肢肌力1级。NIHSS下降至 9分，mRS 下降至3分。如下图
体会与讨论
1.指南与真实案例的距离。指南依据来源于实践部分案例统计学处理，但并不能完全涵盖每个个体。结合已有证据和自己经验，个体化处理每个患者，使其最大化获益是医生的终极目标，换言之，我们希望不要错过任何一个可挽救的机会！本案例属于探索性治疗病例，患者无疑是获益于治疗决策的。探索性治疗经验的累积，也可不断充实和更新现有指南。
2.围术期全流程精密管理决定能否保住胜利果实。本例术后第三天头颅CT已显示中线结构部分偏移，但神经功能无恶化，最终度过脑水肿高峰期，避免再一次手术。其中术后血压体温等管理到位功不可没！
2.本例属于个案，如何在个案中找出一些普遍规律，使更多的病患获益，是我们孜孜不倦的追求！在国内绝大多数中心术前灌注成像系统如rapid缺乏的情况下，术前评估核心坏死的依赖于NCCT的ASPECTS。有研究认为，ASPECTS≤3分，相当于核心梗死体积＞100ml，匹配的NIHSS应＞20分。本例ASPECTS 1分，但NIHSS＜20分，有影像与临床症状另类不匹配现象(影像更差于临床表现)。提示CT显影区域并不完全代表核心梗死灶！是否是该例血运重建取得良好预后的关键因素?值得进一步探索研究。
参考文献
[1]2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49.DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.
[2]Song K,et al.Acute ischemic stroke patients with diffusion-weighted imaging-A lberta Stroke Program Early Computed Tomography ≦5 can be benefit from endovascular treatment: a single-cental experience and literature review.Neuroradiology.2019 Feb. 06
[3] EHRLICHME，et al.Safety of Computed Tomographic Angiography in the Evaluation of Patients With.Acute Stroke:a Single-CenterExperience[J].Stroke，2016，47（8):2045-2050