“牛奶”那些事——浅谈异丙酚

异丙酚（Propofol），作为现代麻醉和重症领域中最常用的静脉注射用镇静药物之一，因其为脂肪乳制剂，故在业内有“麻醉牛奶”之称，更因为2009年美国流行乐坛天王迈克尔·杰克逊的猝然离世而“名声大噪”，民间甚至有“异丙酚是毒品”这种错误认识。今天就让我们走进科学的殿堂，正确地认识这种被医生们称之为“牛奶”的药物。

异丙酚最初由英国帝国化学工业公司（ICI）合成，代号ICI 35868。其临床试验可追溯到1977年，当时是使用由德国化工业巨头巴斯夫公司生产的Cremophor EL（聚氧乙烯基蓖麻油）作为溶剂的制品，但由于Cremophor EL严重的过敏反应，该配方不久从市场中撤出，取而代之的是以大豆油、卵磷脂、甘油等为载体的水混合物，即O/W制剂（就好比一个粉丝包，面皮是水，粉丝是各种脂质，粉丝里面的汤汁就是异丙酚……嗯，我饿了），这种乳化配方于1986年由ICI注册的商品名，就是现在大家非常熟悉的Diprivan（得普利麻）。而现在的生产商，医药巨头AstraZeneca（阿斯利康），也与ICI有着一定的渊源。

作为一种短效型镇静药，异丙酚主要用于诱导和维持全身麻醉，以及ICU中需要机械通气的患者和一些操作（比如同步电复律、内镜操作等）的镇静。它也不是苯巴比妥类药物，并且因为患者复苏时间快、恢复意识的程度更好从而取代了苯巴比妥类药物硫喷妥钠。异丙酚并不是镇痛药，通常是与芬太尼等阿片类药物联用用于镇痛。不仅如此，还有一定的支气管扩张、抑制癫痫和止吐，并可通过剂量依赖性减少脑血流和脑代谢氧需的作用，使颅内压降低。其作用机制可能是增强γ-氨基丁酸A型受体（GABAA受体）活动，减缓通道关闭时间，同时也作为钠通道拮抗剂。

除了以上作为医学用途外，异丙酚还被用作娱乐。这是通过自身给药（一种物质成瘾研究中很常用的动物模型）的研究首先报道的，因其效力和安全使用的监控水平高而相对罕见。重要的是，如果没有适当的监控会引起潜在的滥用，根据其陡峭的剂量反应曲线来看，这将十分危险，已经有因自身给药而致死的案例相继报告。通过娱乐用途追求的短期效果包括轻度兴奋、幻觉和解除抑制，若长期使用会成瘾。2009年洛杉矶法院验尸官的调查结果显示，迈克尔·杰克逊死于异丙酚和两种苯二氮卓类药物（劳拉西泮和地西泮）的混合物。

异丙酚最常见的副作用是疼痛，尤其是在小静脉，疼痛的原因是激活了感觉神经上的疼痛受体TRPA1，这可以通过利多卡因预处理来减轻。经验上，通过较粗的静脉并以较慢的速度注入。其他副作用包括血管扩张引起的低血压、随着诱导剂量引起的瞬间呼吸暂停和对脑血管的影响。相对许多静脉注射用麻醉剂，异丙酚有着更加明显的血流动力学效果。至少30%血压下降的案例归咎于交感神经活动被抑制，这与异丙酚的剂量和注射速度有关，阿片类镇痛药可能也会发生这种症状。异丙酚还会引起因血管扩张引起的外周循环阻力下降、心肌血流和氧耗减少。作为呼吸抑制剂，异丙酚还会引起呼吸暂停，其持久性取决于术前用药、给药的剂量和速度，有时甚至会超过60秒。

最近，异丙酚输注综合征（PRIS）进入越来越多医务工作者的视野，这是一种发生在长期（＞24h）接受大剂量（＞4mg/kg/h）异丙酚治疗患者的罕见致命性临床综合征。常见于儿童以及接受儿茶酚胺和糖皮质激素治疗的重症患者。主要表现为不明原因的高脂血症、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭和心律失常等，最后直至严重心衰，导致患者死亡。其机制可能是异丙酚直接抑制线粒体呼吸链，并损害线粒体对脂肪酸的代谢。许多PRIS患者在接受儿茶酚胺治疗的后期出现对异丙酚的需求增加，还可出现肌细胞损伤，体内儿茶酚胺水平在急性中枢神经系统病变时会明显增加，这可能会降低异丙酚的镇静效果，为了得到更好的镇静效果，需要进一步增加异丙酚的输注速度，异丙酚的负性肌力作用又反过来增加对外源性儿茶酚胺的需求，形成恶性循环。治疗只能是支持性的，早期发现并停止异丙酚治疗可降低发病率和死亡率。

所以，异丙酚不是毒品，纵然它有各种各样的副作用，它也只是一种平平常常的，和止咳糖浆一样的处方药，只要正确地认识它、规范地运用它，就不会谈之色变，才能安全有效。