[个案学习062] 突破通常设置的创伤治疗个案

文 I 丹思心舞

【个案总体情况】

这个个案是比较严重的身心疾病，原生家庭状况比较糟糕，经历了早年的分离和虐待创伤，其他人际关系也处理不好，缺乏社会支持系统，非常依赖咨询师。在长期、高频度咨询之后，来访者仍然有严重抑郁和幻听等症状，且拒绝治疗和服药。咨询师比较深地卷入了来访者的困境当中，感觉无力，希望从个案理解、干预和自身反移情处理等方面寻求督导帮助。

【咨询理论/技术/方法】

1、个案报告四个部分：客观事实材料、主观印象材料、重要人际关系、咨访关系和过程

2、移情和反移情的利用：来访者的正性移情有利于早期咨访关系建立，但负性移情迟早会出现，出现得早意味着问题可能比较大；咨询师的反移情可能是承接了来访者的移情，可以通过觉察加以理解和利用。

3、边缘性人格表现：弥漫性焦虑（失眠、敏感、人际关系焦虑）、多元神经症、性倒错/性变态、幻听妄想等症状（可以和现实联结，有精神病症状但没达到精神病的程度）、物质依赖、空洞空虚感、关系中的分裂（容易变脸）、认同弥散（无法确定作为主体存在、碎片化、整合度低），可能出现高水平人格障碍（将低水平的行为进行转化）

4、利用咨询设置探索和调整来访者内在的设置：比如时间和频次、方式改变的时候，观察来访者的反应，与之探索背后的原因

5、解离的矫正：拉回现实，比如邀请来访者见面

6、来访者沉默有几种可能性，咨询师可以有不同判断和试探（用How代替Why），可以反馈自己的真实感受：

有难以启齿的事情要说、对分离的阻抗、大脑空白/走神、赌气、思考（创造性沉默）

7、动力性咨询中，确定目标和过于强调个案概念化是一个危险的事情，原因在于咨询起作用在于咨询的过程，目标是动态的，可以是从不清晰到清晰。

8、温尼科特将母亲分为环境母亲和客体母亲：在客体母亲中往往带有攻击性（来访者说“听不懂”、沉默等等），咨询师要随时觉察，将角色进行切换，接住来访者。

【个案概念化】

1、来访者有家族精神病史，而且是女性、遗传的概率比较大，目前也有一些精神病性症状和自杀的念头，要考虑转介。这个咨访关系结束的困难，反映了来访者和咨询师都有依恋模式上的问题需要处理。

2、来访者的人际关系模式：跟妈妈和所有女性的关系是负性的关系（被贬低、被抛弃、被虐待）、跟男性的关系只有通过性体验亲密但是感受并不好（熟练地用性作为防御）、施虐与受虐（与男友的关系、自受虐等）

3、来访者躯体疾病都是属于免疫系统的疾病，反映出来访者内在充满激情和愤怒，将巨大愤怒转向攻击自身，同时又通过一些更高级的防御机制表现出来。

4、来访者的梦、幻觉、画、谈生活琐事等都具有象征意义，应该具体化探讨

比如，来访者谈逛菜市场的时候，是跟母亲联结的时候，是最轻松的时候，象征着吃的在那里，我能不能接近母亲、能不能得到母爱，是退行到前口欲期状态，可以询问来访者喜欢什么菜、怎么煮，等等，这些都是有意义的。

比如，来访者梦里的色彩：黑色代表很深的潜意识，还可能跟死亡相关；蓝色代表抑郁；黄色代表转机；绿色代表生命/重生。来访者幻听中挥之不去的声音可能象征父母的唠叨、控制，等等。

【自我反思与经验学习】

从这个个案纠缠很深的咨访关系当中，我体会到咨询师一方面要共情来访者、非常敏感地抓住跟来访者每一个此时此地，做细化和深化的工作，同时又不能在位置上偏离中正、在情感上过度卷入，要时时刻刻觉察自己的反移情，识别出可以利用来推动咨询进展的重要时刻，才能把握好时机，给与有力的干预。

另外，咨询工作中的伦理，涉及两类：一类是大伦理，主要是界限侵犯的行为，比如咨访关系中掺进了性关系和其他商业交易等，这是红线，绝对不允许。另一类是小伦理，涉及界限超越，这是非常常见的，是对非底线设置的突破，这要视是否有利于咨询和治疗来判断，不能一概而论，比如咨询师对这位来访者有一次数小时超长的咨询，给了来访者充分抱持的空间，让其表达了埋藏很深的记忆，对于处理创伤是一个必要的突破。每个来访者和个案都有其独特性，我们不能完全死守设置。

（SHQJ20200324)