高建忠.读方用方笔记（四九）临证谈四君子汤

明代的周之干在《周慎斋医学全书》里说：“四物汤治血之有余，不治血之不足。"

我们学到的四物汤就是治疗血虚的，为什么周之干说：四物汤治血之有余，不治血之不足呢？我们继续往下看：

盖血之有余者，溢而不归经，则用川芎上行巅顶，下至九泉以行血，当归引血归经，二味走而不守；用白芍之酸以敛之，地黄直达丹田，二味守而不走，合血安于其位也。

若血之不足而便用四物，则孤阴不长，难以奏功，故必以四君为主，令阳生阴长可也。

这一段话说得比较明了，说四物汤治血不归经的病，而真正血虚，应该是四物汤合四君子汤，且应该以四君子汤为主，尽管这种言论，如果用我们现在的眼光看起来，似乎有点偏，但是，这一类比较偏的言论，对我们临床是有指导意义的。

我们始终把四物汤当作治疗血虚的一张方剂，而在古人心目中，实际上四物汤是治疗血不归经的，有出血表现的病证，我们采用四物汤，我是，我们就能明白，为什么月经病用四物汤用得多，实际上月经病就是血不归经的病变。不管是血热，还是血实，还是血虚，它设及到血不归经，而真正血虚的病，用四物汤的机会或者单用四物汤的机会不多。

然后，我们倒回来想，归脾汤（白术、当归、白茯苓、炒黄芪、龙眼肉、远志、炒酸枣仁各一钱，木香五分，炙甘草三分，人参一钱。）治血虚，当归补血汤（黄芪30g，当归6g）治血虚，归脾汤和当归补血汤和四物汤是不一样的。

如果真正碰到血虚，特别要注意，孤阴不长，要注意使用气分药，血分药能不能不用，肯定是离不了血分药的，但是，一定要重视使用气分药的，特别是在妇科里面。

《周慎斋医学全书》：伊尹十全大补汤，用四君以补气，加木香不使上焦气滞也；用四物以补血，加沉香不使下焦气滞也。盖上古气血俱厚，故用二香，补而兼之以行。若叔季之人，气血俱虚，故东垣以黄芪代木香，兼益上焦之气，以肉桂代沉香，温暖阴血，血得温而生，气得温而长。经云：'虚者十补勿一泄’，此类是矣。

伊尹的十全大补汤的组成是这样的，四君子汤加四物汤加木香加沉香【当归10克、川芎5克、白芍10克、熟地黄10克、人参10克、白术10克、茯苓10克、炙甘草5克、木香（黄芪）10克、沉香（肉桂）3克】。四物汤在合用四君子汤的基础上，我们仍然加用木香，加用沉香。李东垣把黄芪代替木香，把肉桂代替沉香，最后演变成了我们今天的十全大补汤，也就是四君子汤加四物汤加黄芪和肉桂。

这里，仍然在强调治疗血虚需要用气药。我们在读明清的温补学派的著作的时候，能看到明清的温补学派对熟地特别的重视，并且对熟地的用法论述的特别多。最多见的就是熟地和砂仁，也就是我们在用熟地的时候，要配上砂仁。这实际上也就是配气药，熟地补血，砂仁理气，就这个意思。

气药包括补气的药，包括行气的药，包括运脾的药。