高建忠.读方用方笔记（三）临证谈理中丸

我们来复习，伤寒论第168条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

太阳病还没有完全解除，而被前医误下了，导致患者利下不止，心下痞硬。表证没有解，肚子不舒服而不停的拉肚子，表证不解，不停的拉肚子，像不像前面讲的那个90岁的老人的症状？

90岁的老人家人陪他五一玩回来，肚子不舒服了，似乎还有表证，身体有点不舒服，而主症是腹泻，而伤寒论第168条用的是桂枝人参汤。那么桂枝人参汤适合这个老人使用吗？用理中汤来治内，桂枝来解外？如果适合，我们的诊断就是：太阴病和太阳病，里证伴有表证，虚证伴有实证，治疗：表里同治，以里为主，方剂：桂枝人参汤。

下面是高建忠老师所开的方，我们来看一下

高龄老人，吐泻频发而水谷少进，极易脾胃绝而病危。治疗急当理中焦，分清浊，以期吐泻止而水谷进。

处方：党参12克，炒苍术12克，干姜9克，焦神曲15克，苏叶9克，滑石18克，炙甘草3克，三剂，水冲服。

面对高龄老人，吐泻频发而水谷少进，很容易脾胃绝而病危，这一点，中西医的认识是一致的，而从中医来说，很快就会出现危症的，古书上叫脾胃绝。治疗应该怎么办呢，应该理中焦，分清浊，以期吐泻止而水谷进。

理中焦，分清浊，用理中汤，党参12克，炒苍术12克，干姜9克，炙甘草3克，在理中汤的基础上加了焦神曲15克，苏叶9克，滑石18克。

5月7日二诊：老人自诉当日服完一剂，即吐泻全止，可进饮食，恶寒，身痛也解，现无不适，家人要求再诊一次以善后。舌质暗红，舌苔白，脉弦大。治以理中和胃。

处方：党参12克，炒白术12克，干姜9克，焦神曲12克，焦山楂12克，炙甘草3克，七剂水冲服。

返回我们再思考，这是90岁的老人，我们以理中汤为主加减，如果是同样的病症发生青壮年，或者是小孩子的身上呢？我们是不是还是这样治呢？

接下来，我们再思考，上吐下泻，老人早上出门的时候好好的，去了公园玩了半天，晚上回来就病了，那么去了公园里面玩，途中发生了什么事情？病因是什么？无非不就是天气热了，老人受了热邪了？还是到公园里被风吹了受风寒了？或者是一家人出去玩，把孙子辈曾孙辈全部带上，小孩子喜欢吃零食，小孩子在吃零食的时候，有没有给老人喂吃零食，或者是喂一些比较生冷的食物，老人以前没有接触过这些食物，会不会把老人给吃坏了？如果有吃坏肚子的可能，我们还可以考虑别的方子，比如说保和丸，蒮香正气散，还有我们平常用的寒湿泄泻的平胃散，这些方剂我们可不可能选用？在老人身上能不能用？在青壮年身上能不能用？在小孩子的身上能不能用？

还有，如果考虑到表证，能不能用桂枝汤？单用或者合用？其实方证和方证之间的鉴别，这应该是每一个临床医生的必修课，或者说这应该是基本功。就算我们要选用理中丸，或者是选用蒮香正气散，那么我们在选药的前提是他不应该用平胃散，也就是说不应该用别的方子。这才能选用我们认为对的方子。而不是理中丸蒮香正气散都差不多，用一种就行了，这是我们临床不允许的。对于我们医生来说，自己都不应该有这种想法。

还有这个90岁的老人，单用中药来治疗对不对，该不该合用西药，该不该中西医结合？或者我们可以这样说，如果这个老人西医治疗会怎么样？中医治疗会怎么样？中西医结合治疗又会怎么样？对病人来说，我们医生的职责是给病人选用最适合他的治疗方案。

这个90岁的老人，他的家人还说了，去年和前年春、夏交替时均发生顽固性腹泻，住院治疗需要两周以上，腹泻才渐止。家人在说的时候，用了“顽固”这两个字，能泻多长的时间，每次都泻了两周以上。每次泄泻都是住院，住进去就是液，补液，也就是大概十七八天以后，慢慢就停止了。每年到这个时候都会出现，搞得家人很郁闷，而现在是第三次出现，这一次没有去住院，直接找高建忠老师看了，结果，一剂药下去，不吐不泻了，这是最快的。

反回来我们思考一下，对于这一类的病证，是中医快还是西医快还是中西医结合快？如果我们一边用中药，一边把西医的治疗也用上，会不会缩短疗程还是会延长疗程？我们日常生活当中，常识性的认识，经常是错误的。

我们中医在临床上能干什么？不能干什么？

我们能干什么和不能干什么，在不同的阶段，答案是不一样的？但是，至少我们每一个医生需要经常这样问自己。这还要设及到，我们要回答这些问题，设及到我们的理论自信，设及到我们的临床能力，但是随着我们临床的时间越长，我们的能力会越来越高，但这并不是全部，有时候，我们随着年龄的增长，我们在某一方面的锐气减少，我们临床的能力反而会打折。但是，无论如何，我们应该经常问问自己。

我的专业，我所从事的中医，在临床上能干什么？不能干什么？过度的自信和过度的不自信对每一个临床医生都是不合适的。