王瀚舟
三种药物分别是：阿利吉仑，甲强龙，螺内酯。其中主要是阿利吉仑的作用。甘草也有作用，但副作用较大，需要搭配螺内酯。
我来说一下作用机制：阿利吉仑能显著而持续地降低PRA（反应性血浆肾素活性）、Ang I、Ang II的水平。新冠病毒的致病机理主要是围绕RAAS系统来的，新冠病毒主要是依靠其表面的S蛋白与肺泡表面的ACE II受体结合进入人体细胞当中，当大量病毒结合能将AngII转化为Ang1-7的ACEII受体时，AngII自然就多了，且依靠Ang II来介导炎症反应，产生炎症风暴。
在一项中国科学家做的实验当中，重组SARS棘突蛋白感染后的小鼠体内AngⅡ表达增加，使用AT1受体拮抗剂可以减缓其急性呼吸窘迫的表现，这也从实验证明了新冠病毒是通过Ang II结合AT1受体来对人体呼吸系统（主要是肺）产生致病作用的（是一方面）。
当然，人体肺泡表面ACE2受体的数量也决定了炎症的发生发展程度。从理论上来说，当数量越多时，病毒复制得越多。
所以病毒就狡猾在它使用的是人体肺泡细胞上的ACE2受体，其实ACE2受体并不是新冠病毒必须的，它之所以选择ACE2作为受体，是因为人体一旦少了ACE2那么将ACE1-8转化为ACE1-7的数量就少了，不能抗炎。然而ACE2多了以后，又能加快病毒复制，大量的病毒也会导致强烈的炎症反应，这是个矛盾的事情。
ACEI类、ARB类药物并不能治疗新冠，ACEI类药物是抑制ACE的，而ARB类药物虽然拮抗了Ang II的AT1受体，但它们两者都会增加ACE2的浓度，从理论上来说这可能会加速新冠病毒复制，加重病情。Ferrario 等研究，给大鼠应用 ACEI 类药物和 AT 受体拮抗剂后血压下降的同时，ACE2 水平分别增高 4.7 和 2.8 倍。
下面是AngII的作用：
血管紧张素Ⅱ具有血管收缩作用及刺激肾上腺髓质释放出肾上腺素，促使交感神经末梢释放出去甲肾上腺素，产生升压作用。
血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅲ刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，引起体内水和钠的潴留，也产生升压作用。血中醛固酮浓度增高时，又反过来抑制肾素的分泌。
下面是Ang II与AT1和AT2结合后产生的作用：
1.AT1:
首先，Ang II与AT1结合具有明显的促血管炎症和细胞增殖作用。
Ang II—AT1R在心血管疾病进展中起关键作用，导致非缺血性、缺血性，糖尿病性心肌病和肥胖相关的心脏功能障碍。
受体激活可引起血管收缩，醛固酮合成和分泌，增加血管升压素分泌，心肌肥厚，外周去甲肾上腺素活动度升高，血管平滑肌细胞增生，肾血流减少，抑制肾素分泌，肾小管重吸收钠增加，调节交感神经活动度、心脏收缩能力、中枢渗透压感受器和细胞外基质合成。
Ang II不是一点都不好，它是用于紧急情况下抗休克作用的，但是作用过于强烈会导致过强的炎症反应和心功能衰竭。
2.AT2：
AT2在胎儿和新生儿体内大量表达，并随着年龄的增长，AT2含量逐渐降低。其作用包括：抑制细胞生长、胎儿组织发育，调节细胞外基质、神经元再生、细胞分化和凋亡。也可能有血管舒张作用。
AT2受体随着年龄的增加，含量逐渐降低，这也可能就解释了为什么新冠病毒对60岁以上老年人重症率、致死率这么高，因为其积极作用额AT2受体减少的缘故。
关于Ang1-7与mas受体结合的作用：
降血压，保护心脏，抗心律不齐，抗心肌缺血引起的心衰，改善血管内皮功能，抗血栓，调节脂质和糖类的代谢，参与细胞损伤和氧化应激修复，拮抗AngII的抗炎作用。
那么为什么ACEI类药物和ARB类药物会导致病情反复，有的能控制新冠肺炎，有的不能呢？因为ACEI抑制后，作为能够抗炎的Ang1-7的底物Ang2减少了，所以相应的抗炎能力下降，且通过ACE催化的Ang1少了，那么通过ACE2催化的Ang2就会多，所以理论上ACE2增多，加快病毒复制，但是毕竟Ang2少了，所以病情的变化具有个体性；ARB类药物，拮抗AT1受体，会使得Ang2增多，会使得Ang2相应增多，加速病毒复制，虽然炎症介导因子Ang2不能与AT1受体结合产生促炎作用，但是由于产生较多的Ang2，所以ACE2会相应增多，病毒复制加强。
阿利吉仑的药理作用是：通过结合肾素作用于RAAS系统，阻止血管紧张素原转化为血管紧张素1，从而降低血浆肾素活性，降低血管紧张素1及血管紧张素2的水平。阿利吉仑不是抑制酶的活性或者拮抗AT1受体，而是从源头上切断介导产生炎症物质的催化酶——肾素，那么后面一系列导致炎症反应等负性作用的过程和ACE2的增加情况都不会发生了，但是抗炎的作用也会减弱，所以需要用适量剂量的中效糖皮质激素甲强龙抗炎。这从理论上来说，应该是可行的，而且有中国的医生写了相关文章表达阿利吉仑可用的论调。
世界高血压联盟前主席、中国高血压联盟终身名誉主席刘力生教授为此多次与国内外高血压专家，特别是与直接肾素抑制剂发明人、缓激肽 BK2 受体阻断剂创始人之一的瑞士 Juerg Nussberger 教授等反复讨论后提出如下建议：
1. 轻型普通新冠肺炎合并高血压患者，考虑停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，改用钙拮抗剂（CCB）。
2. 重症新冠肺炎合并高血压患者，应立即停用 ACEI、ARB 和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）和/或 CCB。
3. 危重型新冠肺炎患者合并呼吸窘迫或神经血管性水肿时，建议一线医生选择合适病例使用缓激肽（Bradykinin，BK2）受体阻断剂。
4. 直接肾素抑制剂阿利吉仑，服药剂量与用法：150-300mg，口服，每日 1 次。
5. 已发生低血压的新冠肺炎高血压患者应停用降血压药物。
6. 非新冠肺炎的其他高血压患者应加强家庭自我血压监测，按医嘱在医生指导下继续服药，不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。
但需注意阿利吉仑上市后因其会引起血管神经性水肿和急性肾衰等副作用而受到警告，到目前也没有广泛使用。我从理论上分析，因为肾素的主要功能即是通过最终升高血压来维持肾滤过压，阿利吉仑是肾素的抑制剂，那么肾素的表达功能下降会导致肾滤过压下降，那么肾滤过率会降低，有毒有害物质不容易通过肾脏排出，所以容易导致肾功能衰竭。
甘草中的甘草次酸对盐皮质激素受体具有直接效应，负反馈调节机制可减少肾脏分泌的肾素和血管紧张素Ⅱ，以及肾上腺皮质生成的醛固酮。但由此造成的不受抑制的皮质醇可导致高血压、低钾血症、代谢性碱中毒、致死性心律失常和肾衰竭。然而，皮质醇水平的增加和皮质醇对盐皮质激素受体的无限制激活会提高醛固酮水平（假性醛固酮增多症），进而引发血容量和心脏前负荷的进一步升高。此外，甘草次酸还可抑制肝酶（5β-还原酶和3β-羟基类固醇脱氢酶）对醛固酮的代谢，从而进一步提高循环系统内的醛固酮水平。随着一氧化氮（NO）生物利用度的降低和血管内皮素的增加，升高的血管舒缩张力得以维持，进而增强了对加压激素的收缩反应。所以甘草的副作用太大，不宜使用，即使要用，也要使用大剂量的螺内酯。
也许甘草中的甘草次酸加螺内酯才是最佳的治疗方案。
2021年9月11日
参考文献：
[1]https://page.om.qq.com/page/OtF-sMtUrRb6DQKZWGax1f9Q0
[2]https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20201019/wap-content-1154529.html
[3]https://microread.biomart.cn/news/2915111.htm