小中医笔记：如何治痰饮

百病多由痰作祟，百病多由瘀作祟，所以开方，我特别重视治痰治瘀。今天先来说说治痰饮。

前贤有论，痰由脾阳不运而生，饮由肾寒水饮而成，故有脾阳虚为外饮，肾阳虚为内饮之议，外饮内饮之属脾属肾，不仅是指病机病位不同，更表示病情的深浅和轻重。

一般而言，痰饮初成，脾虚湿滞为患，责之脾不健运；痰饮久蕴，多有肾阳虚衰，责之肾阳不振。治疗痰饮之滞，形瘦体弱，神倦肢重，纳谷不馨，大便溏泄，属脾阳虚弱，脾不健运者，常以二陈汤加苍术或理中汤，使中阳充足，脾胃健运，则饮食不失其度，运行不越其轨，痰饮潜移默化，治疗肾虚水泛为饮有真武，肾气两法，若老年久病，正气大虚，饮邪不去，则配以参附汤、黑锡丹、参蛤散，以峻补下元，扶助镇固，以冀转危为安

在治疗老年病痰饮与阴虚相兼之证时，倡导化痰与滋阴并举，一般观点认为，痰饮的形成与气虚，阳虚关系最为密切，较少有提及阴虚者。

老年人需要注重补虚，其中，虚包括阳气虚与阴气虚。许多老年病，可以痰湿内蕴和阴精不足并见。如“老年痴呆一证，主要病机有二：一是五脏亏虚，痰浊内生，中阻精津，上蒙清窍，一是阴精亏虚，髓海不足，脑脉失养。再如咳端一证，无痰不成咳，咳久必阴虚，因此，在治痰时常配滋肺肾之药。

痰饮患者，肺失宣畅，缠绵时日，久病必致心血瘀阻，痰瘀互结。在长期临床实践中观察到很多痰饮为病与瘀血和有关，认为久病必有瘀，如咳喘病久常伴心悸，胸闷，口唇紫暗等，应兼化痰与化瘀的方药。故除了温化之外，还应参以化瘀，轻则苏木、丹参，重则水蛭，蒲黄。

治痰热我非常喜欢温胆汤这个方子。温胆汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，原用于治“大病后虚烦不得眠”之证，其方由半夏、橘皮、竹茹、枳实、生姜、甘草等6味组成。后世医家沿用二陈汤之制，又加茯苓于内，故该方有清热和胃、化痰止呕的功效，常用于治疗痰热上扰、虚烦不得眠之证，是清化热痰的常用方。

温胆汤虽仅在二陈汤中加枳实，竹茹、大枣而成，然其方配伍合理，升降清和诸法运用恰当，枳实与半夏配合，其燥湿化痰、行气降逆的作用比二陈汤为强，竹茹配陈皮，理气、化痰、和胃的功效也较二陈汤为佳：而大枣配合茯苓、甘草，更有和中安神作用，故其方温凉相宜，祛痰湿而无过燥之弊，消痰热而不必有大寒之虑。

其方名为“温胆”之“温”，是体现其温和特点，并非温凉之温，因此，在临床上常以其方的清痰热和化痰湿的两个主要作用，主要治疗因痰热内蕴所致的多种病证。

其中“竹茹”一药，性甘微寒，入胃经，清热止呕，可涤痰开郁。竹茹此药清胃热最好，与化痰之药相配可获良效。

再来说生姜性辛微温，擅发散。生姜为敞痰郁之良药。但是现在应用时，每被忽视，将生姜运用在诸沉降药中，起寓升于降的作用，因痰热虽多上逆，但郁火不予升散则难得其平，故生姜为方中不可缺少之药。

然而，因为药房不会配生姜，所以每次开方都会让患者自己回家买生姜放进去。我自己用生姜和红枣煮汤调理肠胃呕吐泄泻也是不错的。

痰、湿名异而实同，临床治疗痰湿证，喜欢用麻黄、苍术，苍术辛苦温，为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散应化的水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则痰湿化，因此，治疗痰湿证常以苍术复脾之升作为方药的主旨，通过燥湿达到祛邪扶正，然在脾虚湿积时，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则痰湿必停蓄，又将辛温能发汗利尿之麻黄配伍，以助肺的宣达，促其迅速复其通调，两药协作，具有升脾宣肺而化痰湿之功。

对痰湿为病，常以苍术，麻黄两药为主，再根据具体病情增加对证药物，得心应手，疗效显著。麻黄，苍术的用量配伍不同，其作用也不同，如两药等量使用，能发大汗，苍术倍于麻黄，则发小汗，苍术3倍于麻黄，常见尿量增多，有利尿之作用，苍术4倍于麻黄，虽无明显之汗利，而湿邪则能自化，故以两药汗、利、化作用，广泛用于各种原因引起的一系列痰湿证。

这个我倒是学到了，所以中医在于量，很多时候不是疗效不好，而是量掌握不好，而这个量就是在临床过程中慢慢积累的。还有麻黄这个药，我喜欢在补益药中放一点，因为补益药容易壅滞，产生虚不受补的说法，所以用点麻黄效果好。