〔学生B〕老师，这次为什么不用诃梨勒散？
〔老师〕思路是这样的，这位患者病久，近两个月来加重，久病久服药，必伤及胃气，所以咱们的核心病机就辨为胃虚而中下焦水热互结。
也就是说，中焦胃虚寒，寒热水饮互结于中焦，中焦痞塞气机不通，气逆于上焦而嗳气，水热互结于下焦而大便稀溏黏滞不爽。
食后就腹胀，腹满腹痛，天热时病情好转，大鱼际处不饱满，体偏瘦，舌胖嫩苔滑，脉沉弦，这就是比较明显的中焦胃虚偏寒。
腹满就视为痞满，肠鸣腹痛，视为浊气浊水逆乱。
食后嗳气较多，视为呕。
大便溏黏粘便池不易冲净，视为利。
这就是甘草泻心汤证所说的“胃中虚，客气上逆”的病机，水热互结于中焦为痞，客气上逆于上焦为嗳气，趋于下焦而为大便稀溏，水热互结，寒饮协热而利则黏滞不爽。
病机太阴胃虚水饮，阳明热伤津液，寒热水饮互结，以胃虚为关键，所以就用甘草泻心汤原方，不必再合其他方子或加其他止泻的药而打乱经方格局。
《伤寒论》158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”
心下痞硬而满，是半夏泻心汤主症，因误为阳明里结而反复泻下，伤了胃气。
此非结热，就是说这不是阳明热结于里，而是胃中虚，因误攻下而致胃虚，太阴阳明水热互结于中焦，胃虚不制而客气上逆，所以加重了痞硬满、下利、谷不化和腹中雷鸣。
所以在半夏泻心汤的基础上加重了炙甘草的量，胡希恕先生认为这里的“甘草主要缓急迫，心烦不得安，用甘草缓急迫”，且“凡是胃肠炎类的病，久而不愈，用此三方得当都有效”。
该案用甘草泻心汤原方，炙甘草在甘草泻心汤中用4两，比干姜多1两；而在甘草干姜汤中用4两，比干姜多2两。
该案1两按5g计，炙甘草用20g，有甘草干姜汤意，以加强救胃气、复胃津之意，胃气足则助中焦之痞结疏通，上下之气机流通而寒热水饮互结得解而诸证悉除。
关于不寐多与胃相关的问题
〔学生C〕老师，治疗失眠也能用甘草泻心汤？
〔老师〕失眠也就是中医的不寐，用甘草泻心汤治疗的机会很大，不要一见失眠就用酸枣仁汤、温胆汤等汤方。
甘草泻心汤病机靶点在胃虚，针对性更强。
现代医学认为，胃肠存在着一些内分泌细胞，其功能类似大脑的内分泌功能。
胃肠分泌的物质，类似大脑内分泌物，能调节胃肠神经乃至全身神经系统的功能。
慢性胃肠疾病由于腹胀或疼痛等长期慢性刺激，必然会刺激和影响胃肠内分泌细胞的分泌功能，致使人体神经系统调节失常而失眠。
所以，不寐多与胃相关。
《素问·逆调论》说：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”
《素问·厥论》也说：“太阴之厥，则腹满䐜胀，后不解，不欲食，食则呕，不得卧。”
清代张琦的《素问释义》中亦讲：“卫气昼行于经则寤，夜行于藏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆则诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧。
这些都指出饮食不当，脾胃功能失调可以影响睡眠。
实际上，《内经》中所说的“胃不和则卧不安”，这个“胃不和”不仅仅是指胃中宿食，而是概括了一切因脾胃功能失常所出现的病证，还包括胃虚寒、胃津伤及胃气虚等所致的浊气浊水上逆，症见腹部胀满或胀痛、恶心呕吐、嘈杂吐酸、嗳气、不欲饮食等。
因脾胃居中焦，为气机升降之枢纽。
若饮食不节，损伤肠胃，则聚湿成饮，酿热生痰，或宿食停滞，壅遏于中，浊气不降等，都能上扰胸膈致心神不安而失眠。
我从多年临床中体会到，很多失眠的患者，常伴有脘腹胀满、心烦、胸闷嗳气、大便溏泄等胃气不和的症状，用甘草泻心汤的机会很多，也很有效。
按：微信联系，疗效很好，20剂药后腹满腹痛明显减轻，后又按原方服了10剂，诸症悉除。嘱调适情绪，注意饮食合理，劳逸结合。