2020-04-25 食管癌和食管胃结合部癌NCCN指南 手术、遗传、多学科治疗

手术原则（ESOPH-C）

• 手术前，应行胸部和腹部CT扫描、全身PET（完整的PET/CT首选）和超声内镜（EUS）检查，进行临床分期以评估可切除性。
• 在开始治疗之前，所有患者应由食管外科医生进行是否可以耐受食管切除术的生理指标评估。所有生理指标适合且可切除（距离环咽肌>5cm）的食管癌患者均应考虑行食管切除术。
• Siewert分类
  • 所有侵及胃食管结合部（EGJ）的腺癌患者均应评估Siewert肿瘤类别。
    • SiewertⅠ型：下段食管腺癌，肿瘤的中心位于解剖部位EGJ上1-5cm。
    • SiewertⅡ型：真正的贲门癌，肿瘤的中心位于EGJ上1cm—EGJ下2cm。
    • SiewertⅢ型：贲门下腺癌，肿瘤的中心位于EGJ下2～5cm，由下往上侵犯EGJ及食管下段。
  • SiewertⅠ型和SiewertⅡ型的治疗遵循NCCN食管及EGJ癌指南所描述的，可以采用多种外科手术入路。
  • SiewertⅢ型病灶被视为胃癌，因此治疗应遵循NCCN胃癌指南。部分病例可能需要行额外的食管切除术以获得足够的切缘。
• 腹腔镜可能有助于探查影像学没有发现的转移灶，特别是SiewertII型和III型的患者。
• 腹水细胞学检查阳性（无可见腹腔种植转移情况下进行）与不良预后相关，可定义为M1疾病。晚期肿瘤患者，临床分期为T3或N+患者应考虑行腹腔镜分期和腹腔灌洗细胞学检查。
• 颈段或颈胸段食管癌（距环咽肌<5厘米）应采用根治性化放疗。
• 可切除的食管癌或EGJ癌：
  • T1a肿瘤，定义为侵犯粘膜但没有侵犯粘膜下层的肿瘤，在有经验的中心可以考虑行内镜下黏膜切除术（EMR）+消融或食管切除术。
  • 粘膜下层（T1b）或更深的肿瘤可行食管切除术治疗。
  • T1-T3的肿瘤是可切除的，即使区域淋巴结转移（N+）或虽然肿瘤体积大；多站淋巴受累是相对的手术禁忌症，可结合患者年龄和身体状况加以考虑。
  • 心包、胸膜或膈肌受侵的T4a肿瘤是可切除的。
• 无法切除的食管癌：
  • 侵犯心脏、大血管、气管、或包括肝、胰腺、肺和脾等临近器官的cT4b肿瘤是不可切除的。
  • 虽然淋巴结受侵应与其他因素（包括年龄、身体状态和对治疗的反应）一起考虑，但是伴有多站、大块淋巴结转移的大部分患者应该被认为是不可切除的。
  • 伴有锁骨上淋巴结受侵的EGJ患者应被认为是不可切除的。
  • 远处（包括非区域淋巴结）转移（IV期）的患者是不可切除的。
• 采取哪一类型的食管切除术取决于肿瘤的位置、消化道重建的选择、外科医生的经验和偏好以及患者的取向。
• 在诱导治疗期间因吞咽障碍不能维持足够营养的患者，食管扩张或空肠营养管优于胃造口术（后者可能影响管状胃的重建）。
• 可切除食管癌或EGJ癌的可行手术方式：
  • Ivor Lewis食管胃切除术（剖腹手术+右侧开胸手术）
  • McKeown食管胃切除术（右侧开胸手术+剖腹手术+颈部吻合术）
  • 微创Ivor Lewis食管胃切除术（腹腔镜+小切口右侧开胸手术）
  • 微创McKeown食管胃切除术（右侧胸腔镜+小切口剖腹手术/腹腔镜手术+颈部吻合）
  • 经膈肌裂孔食管胃切除术（剖腹手术+颈部吻合术）
  • 机器人微创食管胃切除术
  • 经左胸或胸腹入路，胸部或颈部吻合
• 可用于消化道重建的选择：
  • 胃（首选）
  • 结肠
  • 空肠
• 可采用的淋巴结清扫：
  • 标准
  • 扩大（整块切除）
• 未行诱导放化疗而进行食道切除术的患者，应至少清扫15枚淋巴结以获取充分的淋巴结分期。术前行放化疗后的患者手术应该清扫的最佳淋巴结数目尚未明确，但推荐清扫相似数目的淋巴结。
• 根治性化放疗后转为局限性、可切除的食管癌患者，如果没有远处转移灶重现，可以考虑行食管切除术。
• 潜在可切除的食管癌患者应经多学科评估。 食管切除术、内镜下粘膜切除（EMR）和其它消融技术应该在大规模的食管疾病医疗中心由有经验的外科医师和内镜医师来完成。

食管癌和食管胃结合部癌的遗传风险评估原则（ESOPH-D）

• 高危综合征进一步风险评估标准：

  • 对于具有已知与食管和食管胃接合处癌有关的高危综合征的个体，建议咨询肿瘤遗传学专业人士。
  • 尽管发病年龄小、许多家族成员患有相同或相关的恶性肿瘤、患多种原发癌的个体都是遗传性癌症的迹象，但是目前尚缺乏食管癌与食管胃结合部癌风险评估的具体指南。

• 与食管和食管胃接合处癌风险增加有关的遗传性恶性肿瘤倾向综合征

  • 食管癌，胼胝症伴非表皮松解性掌跖角化症(PPK) ，豪威尔-埃文斯综合征
    • 胼胝症合并食管癌（TEC）是一种非常罕见的常染色体显性遗传模式，是由RHBDF2基因胚系突变引起的。具有RHBDF2胚系突变的个体，患食管鳞状细胞癌（SCC）的风险增加。根据手掌与脚掌皮肤变厚的方式掌跖角化症被分成弥漫性、点状或局灶性。非表皮松解性掌跖角化症与中段与下段食管鳞状细胞癌风险增加有关。
  • 家族性Barrett’s食管
    • 家族性Barrett’s食管（FBE）包括食管腺癌（EAC）和食管胃接合处腺癌。Barrett’s食管（BE）的发生与胃食管反流病（GERD）强烈相关。家族性Barrett’s食管（FBE）可能与1个或多个常染色体显性易感等位遗传基因有关。已经确定了几个候选基因，但没有验证。
  • 布卢姆综合征
    • 布卢姆综合征(BS)特征为BLM基因在15q26.1突变并且与所有细胞中姊妹染色单体交换率显著升高有关。染色体放射状框断裂可用于诊断布卢姆综合征个体，其在年轻时常患急性髓性白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)或淋巴肿瘤，但另一方面在20岁后许多脏器也易患恶性肿瘤包括食管鳞状细胞癌。
  • 范可尼贫血
    • 范可尼贫血(FA)涉及的基因包括FA互补群A-E，FA -A型(FANCA)位于16q24.3；FA -B型(FANCB)未明；FA -C型(FANCC)位于9q22.3；FA -D型(FANCD)位于3p26-p22；FA -E型(FANCE)未明。已经确定FA -A型(FANCA)和FA -C型(FANCC)的突变。通过全血细胞减少和染色体断裂以及血液学异常包括贫血、出血和易发瘀斑识别个体。观察到食管SCC以及其他扁平上皮肿瘤的发生率增加。核型分析不能确定FA个体，但是用丝裂霉素C增加染色体断裂可以识别纯合子，但不能识别杂合子。

筛查建议

综合征	基因	遗传模式	筛查建议
食管癌，胼胝症伴非表皮松解性掌跖角化症(PPK) ，豪威尔-埃文斯综合征	RHBDF2	常染色体显性遗传	胼胝症的机组成员在20岁以后，建议行上消化道内镜检查监测
家族性Barrett’s食管	候选基因尚未经过验证	常染色体显性遗传	对于胃食管反流病的患者，尤其是年龄大于40岁的高加索男性，应明确巴雷氏食管、食管腺癌或胃食管结合部腺癌家族史的可能；上述对象推荐性上消化道内镜筛查Barrett’s食管
布卢姆综合征	BLM/RECQL3	常染色体隐性遗传	在20岁以后可考虑筛查GERD，可联合或部联合内镜筛查早期癌症
范可尼贫血	FANCD1,BRCA2,FANCN(PALB2)	常染色体隐性遗传	食管内镜可考虑作为被确诊AF的患者的筛选策略

食管胃癌多学科团队治疗原则 （ESOPH-E）

当遵循以下要素时，可能使局限性胃食管癌患者获得最佳的综合治疗：

• 有关的医疗机构和相关科室的人员应聚在一起共同对患者的详细病史资料进行分析，这应成为一种常规。鼓励经常召开会议讨论（每周1次或2周1次）。
• 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，其中可能包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、肿瘤放射科、放射科和病理科。此外，还希望营养科室人员、社会工作者、护士、姑息治疗专科医师和其他支持学科一起参与。
• 所有长期的治疗策略最好在完成充分的分期后制定，但最理想的是在还未进行任何治疗之前就确定。
• 在作出合理的治疗决策时，对准确的医疗数据进行联合分析比阅读报告更有用。
• 将多学科团队为单个患者制定的共识建议整理成简要的文件，可能是有用的。
• 多学科团队制定的建议可被视为负责特定患者治疗的主要医师团队的顾问意见。
• 再陈述部分患者治疗后的结果，对整个多学科团队来说，可能是一种有效的学习方法。
• 积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行正式复审。