高建忠.读方用方笔记（一三三）临证谈小柴胡汤之饮证

小柴胡汤具有调整气机升降出入之效，后世医家常用小柴胡汤加减治疗气郁证。小柴胡汤可以治疗“热入血室”，后世医家常用小柴胡汤加减治疗月经病。小柴胡汤在临床上常被用来治气、治血，而其治水之功常被忽略。

我们都知道小柴胡汤可以治郁，在气郁证里面，我们经常会用小柴胡汤来加减治疗。我们也常用小柴胡汤来治疗血病里面的郁证，但是，我们用小柴胡汤来治饮，真的重视的不够。一但把治饮重视起来，那么，我们就明白了，小柴胡汤可以治气，治血，治饮，治三焦。

气、血、饮这是气血津液辨证的结果，三焦是病位。我们在六经辨证，卫气营血辨证，脏腑辨证，三焦辨证之外，还有气血津液辨证。小柴胡汤可以用于气血津液辨证这个体系下的治气、治血、治饮，治饮其实就是治津液。

那么在气血津液辨证框架下，气、血、津液，小柴胡汤都可以治。而立足点是病位在三焦。这样从理上梳理过来，我们就可以把小柴胡汤的用途继续扩大。但是，前面我们提到小柴胡汤的禁用里面，提到禁滥用。这个禁滥用是指没有理由的盲目的滥用小柴胡汤，而并不是说有理有据的去使用小柴胡汤属于滥用。

只在理上说得通了，小柴胡汤的用途会越来越广。我们回看这个医案：

田某，女，75岁。5月2日初诊。患者有高血压病史30余年，长期服用降压药治疗。近1月来血压不稳，头昏时轻时重，少气乏力，西医治疗效不显。诊见：头昏，走路需人搀扶；乏力，周身困乏不喜少动。伴见背冷、腹热、下肢热、双足冷，不耐冷不耐热，心烦，睡眠欠佳，双下肢浮肿，白天小便短少，晚上夜尿频多。纳食偏少，大便尚调，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔白润，脉弦大。

诸症杂乱，虚实并见，寒热共存，先予调畅三焦为治。

柴胡9g，黄芩12g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生白术15g、桂枝6g、赤芍12g、桃仁12g、丹皮15g、生龙、牡各30g、 鸡内金15g、炙甘草3g。7剂水煎服。

当时为什么要这样开，当时确实辨证，单纯用脏腑辨证和六经辨证都无法入手的，那么，我们从气血津液辨证可不可以？

“气”，这个老人肯定有郁症，最近一个月生活自理都有问题，“血”，包括她最近全身不舒服，心烦，估计脾气也不太好，病了这么长的时间，这么高的年龄，高血压三十多年，现在血压又不稳。这个病症有没有设及到血分呢？“津液”，小便少，晚上多，下肢肿，这是不是饮病？有没有水停？

气、血、津液三焦都有了，所有的病证表现，上、中、下、里、外都有，那我们就用气血津液辨证，治气，治血，治饮，治三焦。想到这四个“治”，我们自然就想到小柴胡汤，五苓散，再把桂枝茯苓丸合进来。

如果这个患者是年轻人而不是老年人，也许不需要用桂枝茯苓丸，而老年人，我们就把桂枝茯苓丸合进来，治气，治血，治饮，治三焦。我们也能看到，这种用药法，已经超越了有是证，用是方那种直接对应。

而一开始不用补药的原因，就是想通三焦，畅气血津液，如果早用补药，它会减缓气血津液这种通畅，会影响到疗效。而到了后面才逐步的加了九克党参，然后再往后走，逐步的转为治正气，治脏腑。