2023-10-09

李昌海老师谈古代医生看病诊病流程

我们现在的辨证方式为通过病人诉说，在列举病人的一切病证，然后医生通过望诊与脉诊综合分析，辨出一个证，对辨出的证选择治疗方案。而古人并不是这样看病，看一下汉代淳于意的医案便知古人如何看病。

     齐侍御史成自言病头痛，臣意（淳于意）诊其脉，告曰：“君之病恶，不可言也。”即出，独告成弟昌曰：“此病疽也，内发於肠胃之间，后五日当臃肿，后八日呕脓死，成之病得之饮酒且内”。成即如期死。所以知成之病者，臣意切其脉，得肝气。肝气浊而静，此内关之病也。

    齐中御府长信病，臣意入诊其脉，告曰：“热病气也。然暑汗，脉少衰，不死。”曰：“此病得之当浴流水而寒甚，已则热。”信曰：“唯，然！往冬时，为王使於楚，至莒县阳周水，而莒桥梁颇坏，信则揽车辕未欲渡也，马惊，即堕，信身入水中，几死，吏即来救信，出之水中，衣尽濡，有间而身寒，已热如火，至今不可以见寒。”臣意即为之液汤火齐逐热，一饮汗尽，再饮热去，三饮病已。

李昌海老师说以上两个医案出自《史记•扁鹊仓公列传》，医理精深，很值得我们仔细阅读。整篇传记所载病案的记录方式与以上所列举两例大同小异，仅以此两个医案来分析淳于意的看病方式，暂不涉及医理分析。

御使成来看病说头疼，淳于意诊完脉后便对病做出诊断，说明病因为醉以入房所致，并预言疾病不治。当问及为何淳于意如此判断，淳于意描述了病人的脉象，并分析了脉理。又来了一个病人，淳于意诊完脉后说出了病人的病名与病因，通过病人验证果如所言，即处方，三剂病愈。整本医案中淳于意对疾病的病因、病性以及预后的判断全是通过脉象。再看一下张仲景的医案。

   “问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。（《伤寒论》）”

从内容可以看出，应该为弟子对老师（当为张仲景）治好的一个医案的提问，弟子问有一个病人经别人治疗加重，老师诊完后处方并告知病人半夜就会好，结果和老师所言一样，学生不解。老师回答了这个病人脉象特点并分析脉理，可以看出张仲景对人体疾病的认识主要通过脉象，而非症状。

     李昌海老师说通过汉代医家的医案，我们可知汉代大医看病方式为病人告知主要症状，医生通过脉诊，判断病人的兼证和病因，如果病人反馈的兼证和病因与医生判断的一样，证明脉诊正确，便可处方并对预后做判断。

我们现在的辨证方式是：主症+兼症1+兼症2+…+舌象+脉象→辨出一个证→根据辨证处方是否有效来验证辨证是否正确。

古人的辨证方式是：主症+脉象→推出可能的兼症与病因→通过兼症和病因判断辨证是否正确→处方，并明确的对预后做出判断。

总   结

相比之下现在的辨证方式对经验的要求较高，而且不确定性较大，而古代的辨证方式对医理要求较高，确定性很强，并对预后有明确的判断。