病历质量控制

 1电子病历质量现状

随着电子病历应用的不断普及，提高了医务工作者的工作效率，同时也促进了医院管理水平的提升，但是，在此同时也带来了一些新的问题——病历复制错误，张冠李戴；书写不及时；内容填写不完整，必要项缺项；随意编造病史，凭主观想象；签名滞后，打印不及时等等一系列问题。

2目标及意义

    目标：实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量

的目的。

意义：

减少病历出错几率，提高病历质量；

以控促改，提高临床管理水平；

加深医务人员的业务水平与敬业精神；

减少医疗纠纷，提高医院声望；

全过程实时控制，提高医务科的工作效率。

3设计思路

质控员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。主要包括流程监控，在线预警，智能判别，信息反馈与评分五大功能；

4功能模块介绍

  状态监控，环节质控，终末质控（终末评分），统计与反馈

4.1状态监控：从病人入院到出院病人状态的全过程监控，比如入院，出院，转科，病情变化，会诊等。

4.2环节质控：时限控制——根据病历书写及时性要求，提醒医生及时书写相关病历；内容质控——根据病历书写完整性要求，采取部分人工干预的方式提醒医生按要求规范书写。

4.3终末质控：终末评分——由专业的质控专家，根据相关的评分标准，以量化的形式对病案质量进行考核。（三级评分机制）

4.4统计与反馈：缺陷统计，工作量统计，病案合格率统计，这些报表为医务管理人员提供了管理与评价的依据。

5实施指导方法

  从基础功能到扩展功能；

从部分试点到全院推广。