医疗保险问答

医疗保险问答
 
 
普通医疗保险
普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则每年规定一次。每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。

住院保险
由于住院所发生的费用往往很高，所以住院费用就被作为一项单独的保险。住院保险的费用项目主要是每天住院费（床位费）、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。住院时期长短将直接影响其费用的高低，因此，这种保险的保险金额应根据病人平均住院费用情况而定。为了控制不必要的长时间住院，住院保险一般规定保险人只负责所有费用的一定百分比，而不是全部。

 
手术保险
这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的全部费用。
 

综合医疗保险
综合医疗保险是保险人为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗和住院、手术等的一切费用。这种保单的保险费较高。一般都确定一个较低的免赔额连同适当的分担比例。
 

特种疾病保险
某些特殊的疾病往往给病人带来的是灾难性的费用支付，一般居民家庭难以承受。例如癌症、心脏疾病等。所以，人们通常要求这种保单的保险金额比较大，以足够支付其产生的各种费用。为保户提供保障的重大疾病，可以是单项，如恶性肿瘤，甚至是恶性肿瘤中某几种癌症；亦可以是多项，把约定的几种重大疾病一一列举，如恶性肿瘤，心肌梗塞、尿毒症、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风及冠状动脉搭桥手术等等。一旦在保险单生效之日起180天后， 被保险人经一定级别的医院诊断患有保单约定的重大疾病的，可向保险公司申请给付全数的保险金额，保险责任即行终止。 

如何保障下岗职工的医疗待遇？
国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

   
对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？
按照国务院《决定》，《规定》中充分考虑了退休人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费。二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员。三是退休人员住院，个人负担比例为在职职工个人负担的60％。四是大额医疗互助中报销水平高于在职人员。退休人员的大额门诊、急诊费用，互助资金报销的起点金额为1500元，较在职职工降低500元，超过1500元以上医疗费用报销比例为60％，其中70周岁以上的报销70％，高于在职职工。五是在《规定》实施之初，为已参加我市地方所属城镇企业大病统筹的退休人员个人帐户注入一次性补助金。一次性补助金由大病统筹基金支付。

如何解决企业拖欠职工和退休人员医药费的问题？
首先要明确，“权利与义务相统一”是医疗保险的基本原则，各参保企业和职工只能从参加基本医疗保险之后才能享受基本医疗保险的各项待遇。而各单位原来拖欠职工和退休人员的医疗费不可能由基本医疗保险基金来解决，而只能由各单位来解决。另外还要明确，这个问题必须要妥善解决。在解决问题中应当注意以下几点：第一是企业拖欠职工和退休人员的医疗费不能以参加了基本医疗保险制度为理由而不承担解决的义务；第二要根据本单位的经济条件，制定切实可行的还款计划，分期分批地解决拖欠的医药费；第三是工作一定要细，不能简单化，要向群众讲清政策和还款计划，以求得到群众的理解和配合。

 
基本医疗保险的范围和对象是什么？
全省境内所有用人单位包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位均列入基本医疗保险实施范围。
上述用人单位在职职工（含劳动合同期限在一年以上的城镇户口临时工）、退休人员（含按国发［1978］104号文件规定办理退职的人员）、外商投资企业的中方职工均为基本医疗保险的对象。

基本医疗保险的缴费率是多少？为什么退休人员个人不缴费？
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按上年度职工工资总额的6．5％左右缴纳；职工按本人上年度工资收入的2％缴纳，由用人单位代为扣缴。随着经济发展，用人单位和职工缴费率作相应调整。
多数市规定退休人员个人不缴费主要是考虑到这部分人在过去已经为国家作出了贡献，且这部分人年老多病，养老金又低，因此给予合理照顾。

下岗职工的基本医疗保险费如何缴纳？
下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴费基数为所在市市区上年度职工平均工资的60％。

基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额是多少？超限额后如何解决？
按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为上年度职工平均工资的4倍，如石市2000年度为3万元。为保证医改后职工医疗保险水平不下降，超过最高限额部分的医疗费按《城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。

职工住院期间用药及采用诊疗项目有什么规定？
职工住院期间所用药品要符合《河北省基本医疗保险药品目录》，所采用的诊疗项目要符合《基本医疗保险诊疗项目范围》。

对不符合规定的用药、诊疗项目如何处理？
职工住院期间，不符合规定的用药、诊疗项目费用统筹基金不予支付。由职工自己负担。

大额医疗保险如何赔付医疗费？
如石市参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，治疗终结后，凭大额医疗费保险索赔申请表、户籍证明或本人身份证、IC卡、全部病历资料、住院医疗费明细表、医疗费收据及复印件，通过医保中心向商业保险公司索赔，超限额后的医疗费由商业保险公司赔付80％，个人负担20％，在一个结算年度内（住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度）商业保险公司赔付医疗费的最高限度为12万元。
 

使用个人账户资金有什么规定？
个人账户于年初或参保当月核定当年应计入额，并平均分配到每个月中。职工就医时，只能使用当月以前实际注入金额，超出部分由本人负担。有条件的用人单位和职工，可预缴若干个月的医疗保险费，医保中心据此为其职工一次性注入个人账户。职工就医时，按实际注入额使用个人账户。

 
超过起付标准后的医疗费个人负担比例是多少？
超过起付标准部分的医疗费，个人负担比例根据医疗费的数额分档计算，根据医疗机构的级别分别确定。
在职职工个人负担比例如下：起付标准以上至5000元部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为18％，在二级医疗机构就医为20％，在三级医疗机构就医为22％；超过5000元至10000元的部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为13％，在二级医疗机构就医为15％，在三级医疗机构就医为17％；10000元以上部分，在一级及其以下医疗机构（含社区医疗服务组织）就医为8％，在二级医疗机构就医为10％，在三级医疗机构就医为12％。
退休人员个人负担比例在在职职工个人负担比例的基础上，分别降低三个百分点。

职工患病需转往非定点医疗机构时，手续如何办理？
费用如何结算？职工患病需转往非定点医疗机构时，应由定点医疗机构提出转院意见（转往外地医疗机构的须经三级定点医疗机构或专科医疗机构组织会诊），经所住医疗机构医保科审核，主管领导签署意见，报医保中心批准后方可转院。其费用先由个人或用人单位垫付，诊治终结后，由所在单位凭全部病例资料、IC卡、医疗费收据到医保中心审核，按规定报销。

 
职工患病时可到哪些医疗机构或药店就医购药？
职工患病时，可凭医疗保险病历本和IC卡，到医保中心公布的任何一家定点医疗机构就医，也可到医保中心公布的任何一家定点零售药店购药（处方用药需持处方）。

 
职工住院期间的特殊检查、特殊治疗以及使用乙类药品，个人如何负担？
职工住院期间的特殊检查、特殊治疗，个人先自付一定比例，其余再由个人和统筹基金按比例支付；使用属于基本医疗保险药品目录中“乙类目录”药品，个人先自付5%，其余95%再由个人和统筹基金按比例支付。

 
统筹基金支付医疗费的最高限额是多少？
超限额后如何解决？按年度计算，统筹基金支付医疗费的最高限额为本市市区上年度职工平均工资的4倍。2003年度为3.5万元。超过最高限额的部分国家公务员以及依照和按照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额医疗费保险暂行办法》执行。