之前，我们了解了广州社保的保障内容，和普通人关系最大的，主要是普通门诊待遇、住院待遇、基本药物待遇、大病保险待遇这四个待遇。
刚好网络上又盛传某一款专为赔付而存在的医疗险，保额1万元，零免赔额，赔付比例90%。我们就来看一下，这款神奇保险具体能覆盖社保范围内的那些费用。
我们先看一下合同中对保险责任的约定：
被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（续保不受九十的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险公司按90%比例给付保险金，自费药按60%比例给付保险金。被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。
从合同中，我们发现一个概念：社会基本医疗保险支付范围。那么这个所谓的范围具体是个啥东西呢？为此我专门查阅了我国社会基本医疗保险制度对这个范围的定义：
基本医疗费用是指符合医疗保险“三个目录”范围内的医疗费用。“三个目录”即：
《xx市社会保险医疗服务设施范围和支付标准》（也有将“社会保险”写作“基本医疗保险”）
《xx市社会保险诊疗项目范围》
《xx市社会保险药品目录》
这三个目录内的具体项目和范围，各省市都略微有差异。因此，保险责任里也特别强调了符合当地社会基本医疗保险支付范围，以满足该保险在全国各地的适用性。
我们依次来看一下，社保中这些待遇，那些可以又属于被保险人自负的合理的且必需的医疗费用。
1.普通门诊待遇
参保人在实施国家基本药物制度的基层社区医疗机构门诊就医，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的药品费用，一般诊疗费按70%比例支付。在其他基层选定 医疗机构 门诊就医，一般诊疗费按60%比例支付，年限额为600元。
——引自《广州市城乡居民社会医疗保险》
这里我们可以清楚的看到，这一待遇，属于当地社会基本医疗保险支付范围，但不满足住院医疗费用这一条。因此，这部分费用，一百块的住院医疗险是不保的。顺便提一下，我遇到许多客户想要能报销门诊费用的医疗险，其实就是想要覆盖这600元内的30%和600元之上的门诊费用。
2.住院待遇
我们先来看一下，住院待遇这部分中，需要个人负担的部分。
- 自费费用
- 医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例以及超限额标准的费用
- 起付标准及以下费用
- 共付段自付费用
- 超出住院检验检查费限额部分的费用
- 统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用
那么这些费用中，哪些符合保险责任范围内的住院医疗费用呢？我们一项一项来看。
2.1.自费费用
自费费用，是指住院过程中产生的不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。显然，自费费用不属于保险责任范围。但该医疗保险对于自费药按60%比例报销，因此也在责任范围内。
2.2. 自付费用
自付费用定义:
医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人员先自付部分比例以及超限额标准的费用。
显然，这部分费用一定在保险责任范围内了。
那么，个人自付费用比例是多少呢？
还是以广州市城乡居民社会医疗保险为例，参保人使用社会医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例如下：
| 项目类别 | 个人先自付比例 |
|---|---|
| 乙类药品 | 15% |
| 治疗项目 | 20% |
| 检查项目 | 30% |
| 可单独收费的一次性医用材料 | 30% |
| 安装各种人造器官和体内置放材料 | 50% |
我们知道，医保药品目录分甲乙两大部分，甲类药品社保是100%报销的，乙类品个人需要承担15%，而这15%自然可以有一百块的医疗险覆盖。
这里还需要做一个基本药物待遇标准的补充：
参保人在经卫生行政部门批准实施国家基本药物制度、并实行了基本药物零差率销售的定点医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，城乡居民医保统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。）
其次，治疗项目、检查项目、一次性医用材料和内置放材料则归属于诊疗项目范围目录，因此这部分费用也是在该医疗险覆盖范围内。
根据这个待遇标准，乙类药的个人自付比例可降低至5%。
理清了自付比例，那么超限额标准费用又有哪些呢？这就涉及到诊疗项目范围目录下的子目录——《xx市社会保险医用材料目录》。在材料目录中，对于一次性医用材料、各种人造器官和体内置放材料有一个最高限价规定。
医用材料实行项目及最高限价管理，并制定《东莞市社会保险医用材料目录》，材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家不受限制。
- 在《材料目录》范围内的项目，实行限价支付。实际价格低于限价的，按实际价格支付。超出限价的部分，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。
- 在《材料目录》范围外的项目，按项目实际价格计算：单价100元（不含100元）以下的，个人自付比例为0；单价100元-300元（不含300元）的，个人自付10%；单价300元-500元（不含500元）的，个人自付30%；单价500元以上（含500元）的，仅对补充医疗保险参保人给予补偿，个人自付50%。
——引自《东莞市社会保险诊疗项目范围》
因此，在《材料目录》范围内的项目进行治疗，其中先自付比例和超出限价的部分，也属于该医疗险责任范围内。
此外，医保服务设施目录内的住院费用也有一个结算标准——住院床位费每床日结算标准：
| 定点医疗机构级别 | 普通病房 | 监护室 | 层流病房 | 急诊留观 |
|---|---|---|---|---|
| 一级 | 29.6元 | 56元 | 224元 | 无 |
| 二级 | 33元 | 63元 | 252元 | 9元 |
| 三级 | 37元 | 70元 | 280元 | 10元 |
那么，实际床位费超出部门，则也在该医疗险责任范围内。
2.3.起付标准费用
这里的起付标准是指每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，一级、二级和三级医院的起付标准分别为300元、600元和1000元。这部分费用也属于该医疗险报销范围内。
2.4.共付段自付费用
共付段是指：
共付段：是指起付标准以上至统筹基本最高支付限额以内所对应的应由参保人员和医疗保险统筹基金按比例共同负担的基本医疗保险费用。
根据每次住院的医院级别，一级、二级和三级医院的共付段统筹基金支付比例分别为85%、70%与55%。因此，共付段个人自付费用的部分（15%、30%与45%），也在该医疗险报销范围内。
2.5.住院检验检查费
住院检验检查费限额
| 定点医疗机构级别 | 一级 | 二级 | 三级 |
|---|---|---|---|
| 统筹基金最高支付限额 | 500元 | 1000元 | 1500元 |
注：住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。
通过上表，我们可以清晰的看到，限额之上的检查费，也是在保险责任范围内的。
2.6. 年度累计最高支付限额
统筹基金年度累计最高支付限额，以广州为例：
参保人住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊以及符合计划生育政策规定的生育医疗费用，统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。如：2016城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为18.19万元。
也就是说，在社保年度内，超出18.19万的费用，也是在该医疗险责任范围内的。
这里我们说个题外话，神奇的社保，不会让我们独自承担着超出18.19万费用——大病医保还会覆盖一部分：
参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇：
（1）参保人住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付50%。
（2）参保人住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付70%。
（3）参保人连续参保不满2年的，年度最高限额为12万元；连续参保2年以上不满5年的，年度最高支付限额为15万元；连续参保满5年的，年度最高支付限额为18万元（连续参保首年计算时间为2015年）。
——引自《广州市城乡居民社会医疗保险》
3.该医疗险在意外骨折治疗中的应用情况
弄清楚了这该医疗险具体的保障范围，我们试着演绎下，如果被保险人在有医保的情况下，发生骨折，到底能拿到多少赔付。
胸椎与腰椎骨折老年患者住院平均费用与各项费用占比[1]：程志安，何伟，杨波，刘冬斌，沈慧勇，...广州市1808例骨质疏松脊柱骨折多中心住院患者医疗资源分析，《广东医学》, 2012, 33(12)
- 手术患者住院总费用为（3.30±2.83）万元，非手术患者（0.82±0.60）万元。
- 住院总费用中，治疗费（含内置物等费用）占43.24％，药费占31.33％，其次为床位费8.16％，检查费5.5％，化验费4.75％，手术费2.89％。
骨质疏松髋部骨折住院患者住院平均费用与各项费用占比[2]：程志安，何伟，杨波，刘冬斌，沈慧勇，...广州市2888例骨质疏松髋部骨折多中心住院患者医疗资源分析，《中华创伤骨科杂志》, 2009, 11(10)
- 住院总费用平均为(2.65±1.53)万元,
- 其中治疗费用(含内置物)占 55.79%,药费占23.69%,手术费用占6.02%,床位费用占4.83%,化验费用占4.07%,检查费用占2.48%,输血输氧及其他占 1.79%,放射费用占0.91%,护理费用占0.43%.
老年股骨颈骨折住院患者住院平均费用与各项费用占比[3]：叶青合，曹学伟，杨伟毅，薛文武，张文信，...老年股骨颈骨折的住院费用分析 《中国骨质疏松杂志》，2012, 18(1)
- 人均总费用为（29835.14±15332.82）元
- 从住院费用的构成比例上看,治疗费（包括手术材料费及内置物费）占61%,药费占17%,手术费占7%,检查费占3%,床位费、化验费及其他费用各占4%。
我们发现，总住院费用中，含内置物的治疗费占比最高，其次是药费。处于简化运算考虑，我们大概估算下这三类骨折的治疗费用，分别为（1.427±1.22）万元、（1.48±0.85）万元、（1.82±0.93）万元。这部分费用属于安装各种人造器官和体内置放材料范围，个人自付比例为50%，因此该保险有对于含内置物的治疗费用有较高的补充报销作用。但限于额度仅1万元，对于意外骨折总住院费用覆盖有限。
另外，目前很多地区对体内置放材料的材料的产地（国产、进口及合资）、规格、厂家加以限制。因此在某些地区，一旦患者选择较好的内置材料，就超出了社保范围，该医疗险也就不会承担这部分治疗费用。
因此，该医疗险对于意外骨折费用补偿的有限。
注：.由于交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用，社保基金不予支付费用。
4.结论
综上分析，我发现广州（东莞）的社保的保障范围非常的广泛。在社保范围内就医，个人承担的费用其实是很少的。如果再买一份商业医疗险作补充，基本不需要自费看病。从这个角度看来，这些一百元、几百元的小医疗保险，只要客户入院治疗，都能得到赔付。
然而现实是，目前广大人民群众普遍反映看病难、看病贵。那是什么造成了这个悖论？希望对这方面有了解的朋友能够加以指点，解我困惑。