关键词：武汉医保 武汉社保 武汉城市居民医保 农村合作医疗 新农合
我武汉的客户问到我武汉相关的社保和自己已有保险后怎么投保商业保险，以及后续实际保险缴费相关问题的时候涉及到一个武汉居民医疗保险的概念。我从网上搜索到《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》2016年的试行版本。我试着从商业保险的角度去解读下这样一份医疗保险，让各位能够明白社保，商业保险的互相扶持互相依托的关系。
武汉居民医保可比性层面看，其实类似新农合，只是取名叫城镇居民医保，所以目前其实已经和新农合整合到一起的，没必要重复缴费的保险。
我们分几个层面去看这样一份保险。
1、哪些人能参与这样的保险，类似我们的商业保险谁能买一样，服务受众是谁。
居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体对象包括：（一）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；（二）18周岁及以上的非从业居民；（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。
总结下就是有武汉户口，没有就业参保职工医保的居民，然后具体对象123。有户口就是城市居民，不是农业户口了。并且后面也会专门解释，在18年整合后也和武汉市层面已经完成了居民医保和新农合的整合工作。
2、找谁投保，就像商业保险你要找兵哥投保，这样的保险你找谁?
参保登记业务工作实行社保经办机构负责，街道办事处、社区居委会配合经办。各类在校中小学学生参保工作,由学校统一组织登记。
3、谁收钱，商业保险公司创设一个产品，兵哥为客户沟通明确需求后，配置他家产品，保险公司收钱。那么居民医保谁收钱？
居民医保费实行地税征收。参保居民每年缴费一次，缴费期限为每年的11月1日至12月20日。新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
地税征收，收支两条线。这个大家要注意，不同的地方。
4、保费咋算？保险公司对于标准体，也就是符合健康告知的客户是一份统一的价格表。那么这个保险是咋算钱的。
城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金和基金利息构成。政府补助资金列入财政预算。地方政府补助资金由市、区财政各承担50%。
也就是说整个居民和新农合的资金来源=个人家庭缴费+政府补助（市/区各50%分担）+基金利息
交多少钱？
各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。
政府补助和家庭（个人）缴费按下列标准确定：
（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳20元。（二）18周岁及以上的非从业居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每人每年补助370元，家庭（个人）每人每年缴纳50元。其他60周岁及以上老人，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
上述参保居民中的低保对象、重度残疾人，由政府全额补助，家庭（个人）不缴费。
鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
举例子，武汉市民老王，老王35岁自己做生意，老婆30岁在门口超市打临工，两个孩子一个十岁，一个五岁，老王自己有个老父亲老老王65岁老农民，没有干啥帮忙照看孩子。他如果都参保居民医保，按照当时（2011-06-02发布）的规定，老王，老王老婆，两个成年人，340X2，老老王的认定应该有补充说明，这里先按照340算缴费，两个孩子每人20元，一共340X3+20X2=1060元。政府补贴呢？政府每人补贴80元，一共400元，圳分保障的成本是1460元。如果是商业保险，整个保险就是完全个人交费支出，也从侧面证明了社会保障确实是福利。落实到2019年，整个缴费标准是提高的，福利也是提升的。
5、保多长时间？说了缴费是一年一交，保障时间呢？
居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇；新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。未按时足额缴费的，不能享受居民医保待遇。
也就是说一年一交，一年一确认 ，儿童特殊点次月享受。不按时足额缴费的，不享受。
6、保什么？医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
7、门诊具体保哪些？
居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。 一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构（这个地方是约束你在哪里治疗啊，类似商业保险约束二级及二级以上公立医院，或者公立社保定点医院，每一个约束都是保费支出管理的手段）发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%；100元以上的费用，由个人自理。参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗（这里类似我们百万医疗说特殊门诊，重症大病但是不需要住院，节约医疗资源，必须治疗，治疗完回家），医疗费用由医保基金按50%给予补助。
简单说门诊，报销30块每年。三种重疾特殊门诊，报销50%。
8、住院保障哪些？
参保居民的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的,由医保基金和参保居民按比例分担。
（一）住院起付标准确定为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院，不设起付标准。
一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
兵哥解读：具体说，三级医疗机构起付线分别200/400/800；第二次住院开始，起付标准减半，也就是100/200/400，三无居民特定惠民医院，无起付线；民生属性福利特征再次体现。
（二）在起付标准以上的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%；在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%；在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%。
兵哥解读：报销比例，三级医疗机构报销比例分别是，60%/50%/40%。
9、保的药品范围有哪些？
居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
兵哥解读：可以报销的药品，诊疗项目目录，其实脱胎于职工医疗保险规定，可以报销的部分包括甲类，乙类药物。丙类同样是完全自费部分。
10、有哪些是约定自付部分？兵哥解读：自付部分就是商业保险里由免赔额和不赔付的比例部分以及保障范围外部分构成，起付线和自付部分，医保支付比例构成了居民医保的支付边界，边界外由个人和家庭承担，起到责任划定和托底的功能。
参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十六条和第十七条的规定办理。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。
兵哥解读：这条更加明确了居民医保基金的责任，门诊治疗重症疾病和住院，先个人自付10%，在比例60%/50%/40%报销。使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，先个人自付35%，在比例60%/50%/40%报销。
11、转诊就医后，报销咋样的？
参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人自付10%，余额再按本办法第十七条和第二十条规定办理。
兵哥解读：转诊外地三级医疗机构，先个人10%，再按照住院再个人10%，再比例报销。也就是说转诊流程合规了，化的甲乙类药物费用，比如10000块，先10%自付，1000块，再住院自付10%，9000的10%报900块，再比例40%乘以剩下8100，累计可以报销3240元，累计可以报销3240。
12、每年最多能够报销多少钱呢？最高3万，累计连续缴费3年以上的，限额4万。
在一个保险年度内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。
13、有哪些行为是不保障的？也就是居民保险不负责的。这点类似商业保险的免责。
有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付。（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;（二）自杀、自残的(精神病除外);（三）因违法犯罪行为所致伤病的;（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;（五）按有关规定不予支付的其他费用。
兵哥解读：国外就医，明显不负责，也就是居民有钱到海外就医，不存在比例报销或者啥的，完全自费，这块商业保险是覆盖的。（二）（三）很简单不重复。（四）他责包括意外伤害，是不在报销范围的，居民要自己配置意外医疗。