理赔其实并不难：理赔案例分享

案例分享

今天，小编分享一下最近理赔的一个住院医疗险的案例，出于对客户隐私的保护，客户信息化名处理。

客户王女士于2017年7月，通过我分享的链接为1岁多的孩子购买了某公司的一款婴幼儿保险（类似于学平险）保险。

保险产品详细保险责任如下：

同时，保单还特别约定：

理赔过程

2018年5月接到客户电话，说孩子因肚子痛，检查出疝气，医生建议住院手术。小编第一时间提醒客户，住院报销需要的理赔资料，并告知客户理赔的流程，客户听后很是安心，先带着孩子治病，并在这个过程中留心理赔资料的收集。

客户办理住院手续后，小编第一时间帮客户向保险公司报案。再次确认理赔流程和理赔负责人的联系方式。

客户孩子于5月底手术，一周后去医院结算和打印住院病历，等客户将社保理赔完毕后，社保出具了理赔分割单（期间提醒客户将住院病历、诊断证明、用药明细等一一复印），并于9月6日将理赔资料通过快递邮寄给保险公司并顺利理赔。

有两点值得一提的是 ：

一、这款产品分有社保和无社保，客户在老家给孩子上有社保，我告知客户如果能够通过社保报销后再通过商业保险保险理赔，社保范围内的费用能100%报销，客户听从建议，把理赔资料通过社保报销，因是异地就医，社保只能按照20%的比例进行报销，且有起付线，但剩余部分却可以100%报销。

二、此次被保险人罹患的是腹股沟疝，在医学范畴，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，腹股沟斜疝有腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。在合同特别约定第8条：不承担被保险因先天性疾病、遗传性疾病导致的保险责任。所以事前提醒客户，医生开诊断证明时，提醒医生如果不能完全确定是先天性的，就不要在诊断证明上有“先天性”字样。

三：因腹股沟疝手术属于比较小的手术，部分医院可以当天手术当天出院，小编提醒客户，如果要报销的话可以选择住院手术的医院。

理赔结果

保险公司理赔部门于9月12日收到理赔资料并于9月13日作出理赔决定，按照合同约定，社保范围内的费用100%得以理赔，客户对理赔结果和理赔速度很是满意。

案例小结

在这个案例中，我们可以看出保险理赔并不难，在注意以下两点，理赔就更省心了：

其一，首先的买对保险，只有在发生风险时才能得以理赔。很多客户买保险，都是零散的购买，想起来买一买，并没有以家庭为单位，对家庭及成员的风险进行分析，按需定制合适的保险方案。经常有客户买了意外险，疾病住院时以为可以理赔，结果发现没有疾病住院医疗责任而无法理赔。建议客户在购买保险时，找到专业的保险第三方（保险经纪人、独立代理人），根据家庭情况量身定制保险方案，用好保险。

其二：服务也是很重要的，为什么经常有客户说买保险容易理赔难？这和服务人员的专业程度相关，一是要熟知客户所购买的产品的保险责任及免责条款，二是要熟知理赔流程，理赔所需要的材料、流程尽量事前告知，避免没有告知完全让客户多次跑医院，三是在合理的范围内，能为客户想到的细节尽量想在客户前面，争取客户利益最大化。保险相对比较专业，买保险才是服务的真正开始，“买对”+“专业的服务“”，才能真正的“赔好！”

人身健康险是对人的生命和健康进行保障，然而，可能由于客户对于保险责任不清晰、保险公司的免责条款、保单失效等情况，有时会出现不能理赔的情况。所以，建议在购买保险时，详细了解所买产品的保险责任，哪些属于免责条款；以及保险的理赔时效，这些在保险条款中均有明确的规定，保险公司也是根据合同条款来进行理赔。