冷冻消融是否能够提高起源于乳头肌的室性心律失常导管消融的结果

冷冻消融是否能够提高起源于乳头肌的室性心律失常导管消融的结果

乳头肌来源的心律失常常较其他的室性心律失常的消融更加的困难，可能由于其独特的解剖以及电生理特性所致。

首先乳头肌室性心律失常成功消融的标准电生理参数可能不像其他的特发性室性心律失常那么可靠。心电图形态常常自发或者是在初次消融之后显示多变的QRS波形。可能是由于其单独的室性心律失常来源而有多个出口。因此起搏标测难以辨识成功的消融部位。激动标测是最可靠的方法。外周浦氏纤维网可以延伸至乳头肌表面，但是在成功消融的部位并不总是能记录到P电位，很可能是由于乳头肌来源的室性心律失常时起自心肌本身，而并不是起自浦氏纤维，低幅的心室前电位代表来自于乳头肌深部的激动，也可在成功消融部位记录到，因此在激动标测时，应当寻找最早的心室激动，而特定的心室电位不是主要关注点。

第二，来源于乳头肌的室性心律失常较来源于心内膜面的室性心律失常其起源点较深，使得对此部分心律失常的导管消融具有挑战性。由于部位较深，机械压迫造成对心律失常的抑制是罕见的，而导管，的接触很可能诱发新的室性早搏，使得标测不能继续进行。由于乳头肌室性心律失常的起源点和心内膜表面存在距离，要保证长期消融的成功率，需要形成更深的消融病变，因此使用更高的射频能量设置，冷盐水灌注大头或者非灌注的8毫米尖端的消融导管强烈推荐用于此类患者的消融。

第三，因为正常的乳头肌收缩会造成强烈的运动，保持稳定的导管尖端在乳头肌上的贴靠是存在困难的，也使得要造成足够的消融病变具有挑战性。对乳头肌部位的了解，监测消融导管和乳头肌之间的关系，对于提高导管接触性和稳定性，都具有重要意义。左室造影对于了解乳头肌的透视位置很有帮助，但是还需要更好地使用经胸和经心腔超声心动进行密切监测，以及/或者使用三维的标准系统进行影像融合用于指导消融。压力监测导管对于达到对乳头肌消融时的良好接触，也具有意义，但是并不能够保证消融导管位于一个稳定的位置，逆行经主动脉途径经常用于标准消融，穿间隔途径也可用于改善接触和导管的稳定性，主要用于后内侧乳头肌，但是对前外组乳头肌并不适用。

近期报道的使用8毫米尖端冷冻消融导管、穿间隔途径，对10例起源自后组乳头肌，1例前外侧乳头肌的患者的消融，良好的起搏标测能够在所有患者获得，6例患者成功消融部位可记录到P电位。8例患者没有复发，1例患者有早期复发，需要再次消融，但室早已经大大减少，没有并发症。这是第一次报道的病例系列，以冷冻消融导管进行乳头肌来源室性心律失常的消融，了解其有效性和安全性。本篇报道使用的较大的尖端的导管，但是较大的尖端并不适于详细标测，很可能记录到远场电位，也可能在起搏标测时记录到较大的心肌电位。最大的关注点是是否冷冻导管能够保持在乳头肌上的良好接触，造成足够的病变，以消除室性心律失常的来源，因为这个来源经常是比较深在。一旦冷冻导管直接在乳头肌表面冻住，之间没有间隙，几乎是不可能移位，但是如果在导管和组织之间形成冰层，冷冻导管容易移位。因此有效性会大打折扣。由于乳头肌会强烈运动，很难使导管和组织冻在一处而不在之间形成冰层。另外已经有报道，和消融导管不通，冷冻导管病变的大小可能在很高速的血流围绕的地方形成的更小，而在低速血流时形成更大的病变，结构上来讲，乳头及基底段接触于二尖瓣叶，有很多的腱索，应该有很高速的血流围绕着乳头肌，因此是否冷冻导管消融可以达到和射频消融导管，同样或是是更好的效果是仍然存有疑问的。

JACC:Clinical Electrophysiology 2015.1(6)