山东大学第二医院手外科/足踝外科工作细则
（版本号：201904122007）【20190529停止更新-转移至语雀】
概述
2014年6月18日成立山东大学第二医院手足外科，科室在胡勇主任的领导下，以“致善致亲，追求卓越”为科室理念，逐步构建了合理的科室人才梯队，并在手外科及足踝外科两个领域发展出了科室技术特色。科室先后成立山东大学第二医院足踝外科中心、山东大学足踝外科研究中心。科室于2018年8月9日更名为手外科/足踝外科。
本着“质量持续改进”的原则，为使科室日常工作安全、规范、高效进行，特制定本工作细则，科室所有医护及其他工作人员需遵照执行。
1. 查房制度：
1.1 组长及组员每天7:30am应一起查房，下午主管医师根据患者病情进行重点查房。
1.2 每周二上午科主任胡勇主任医师进行科室大查房，各组长负责汇报各自患者的病情，全科医护人员参与。
1.3 手外科副主任曹松华副主任医师每周一进行科室大查房（重点查手外科患者），足踝外科副主任李正勋副主任医师每周四进行科室大查房（重点查足踝外科患者），全科医疗人员（包括所有医师、助理医师、规培医师、进修医师、康复师、科室助理等）参与。（20181029新增）
2. 交班制度：
2.1交班时间及地点： 8:00am，会议室。
2.2常规交班
（周三-周五）顺序：护理交班、昨天手术交班、术前讨论、特殊交班；
形式：PPT汇报；
周一交班内容：护理交班、当天手术术前讨论、特殊交班。
2.3 周二大交班
内容：护理交班、手术交班、术前讨论、远程平台病例讨论交流、科室讲课；
所有交班资料需提交上传至远程会诊系统。
3. 手术制度：
3.1术前讨论：在相应检查完善后应尽早在早会上讨论；复杂病例由带组组长进行术前讨论，其他由主管医师负责讨论；复杂病例讨论时，各组组长需发言，最后由科主任作总结，如科主任未参加，足踝部疾病由李正勋副主任总结，手部疾病由曹松华副主任医师总结。
3.2 术前拍照：皮瓣手术术前应使用多谱勒超声检查定点并拍照。
3.2术前谈话：择期手术由组长进行术前谈话，急诊手术术前谈话由组长或住院医师进行术前谈话。
3.3 由主管医生负责做好手术标记。
3.4 手术排序原则：①主任手术、外请专家会诊手术；②幼儿（<12岁）>老年（>60）>中青年；③手术时间长（>5小时）>手术时间短；④闭合>无菌开放>有菌开放。⑤入院日期。
3.5 患者接入手术室后，主管护士应通知主管医生（特别是急诊手术），主管医生应尽快到达手术室并开始准备，晨起第一台择期手术要求8:20前到达。
3.6 术中关键手术步骤应拍照记录，急诊患者需拍摄刷洗前照片，术中发现重要组织断裂或损伤应清楚拍照记录，术中进行重要组织修复需拍照，术前切口设计需拍照，术后切口缝合需拍照，术中C臂透视及关节镜重要过程需拍照。相机在手术室使用过程中，禁止其他组成员拔除相机储存卡，因该行为造成重要步骤漏拍照片的，由拔除相机储存卡的医师负责。
3.7 急诊手术：要求患者入科1小时内进入手术室；否则应于次日交班时说明原因。（20190412修订）
3.8 手术记录全部由主刀医师或组长进行书写，组长负责。
3.9 术前病历应按照《病历书写规范》完全完善（包括病程及签名），术前应根据手术需要将所需影像资料展示于手术室阅片灯上。
3.10 协作组：科室医师分两大组，分别由李正勋、曹松华任大组长，大组下分别设两个小组，李正勋、曹松华、汪洋、黄政分别任小组长，李正勋与黄政组为协作组，曹松华与汪洋为协作组。如一个小组的急诊手术数量多、集中，手术医师数量相对不足时，可联系科室其他医师帮忙（顺序：首先为互助组成员，其次上一个夜班小组成员，再次下一个夜班小组成员；先叫下级医生，再叫上级医师、组长），患者术后仍由值班小组负责管理患者。（20190412修改）
3.11 手术安排：早交班后由各组长将第二天手术安排提交，由住院总汇总讨论并排序，各主管医师按照住院总安排的顺序提交手术通知书。
3.12 手术之后主管医师应主动向护理通报准确的手术名称，因主管医师未通报造成护理交班中手术名称书写不准确由主管医师负责。（20181102修订）
4. 医嘱制度：
4.1 由主管医师及时下达并打印医嘱。
4.2 主管医师应于12:00am之前下达完成并打印手术医嘱，长期医嘱的调整尽量在中午之前完成。
4.3 临时急查医嘱需由主管医师通知护士及时执行。
4.4 术后长期医嘱的补充规定：在“手足外科术后护理常规”之后加一条“XXX术后护理常规”（XXX指主要手术方式）。（20181102修订）
4.5 应下达病重通知的患者：再植、再造、游离皮瓣术后的患者，严重外伤的患者，多发伤患者。（20181209新增）
4.6 输血的患者应在输血完成后当天复查血常规。（20181214新增）
5. 换药制度：
查房时由组长负责分配好换药时间及执行医师，换药时注意登记每位患者所用耗材。
6. 病历制度：
6.1 除手术记录外病历内容由主管医师负责，手术记录由组长负责。按照医院病案室、医务部及《病历书写规范》及时书写病历并打印签字。因手术记录造成病历出问题的，由组长负责；其他的由主管医师负责。（20181102修订）
6.2 运行病历由住院总、科室秘书定期检查（每周一次），所有择期手术病历在术前进行检查，术后第1天检查手术记录书写情况，并将检查结果汇报给主任。由科主任视运行病历的不规范程度决定处罚力度。（20181102修订）
6.3 按医院规定及时把出院病历送到病案室，由住院总、科室助理监督执行。所有出院病历应于次日16:00前送至护士站，否则算迟送，第二天护理交班进行通报。（20181102修订）
6.4 出现单否病历，扣罚分管小组的各位医师相应数额的奖金。
6.5 出现危急值，主管医师应立即查看患者并向上级医师汇报病情，同时在危急值本上签字确认接收到通知，予相应处理后，立即书写病程记录。（20181214新增）
7. 会诊制度：
7.1 根据患者病情需要发出会诊申请，会诊医师前来会诊时，要求主管医师陪同，并及时下达相关医嘱。
7.2 本科邀请的他科会诊医师超过24小时未到，由主管医师电话督促。
7.3 全院大会诊由主管医师制作病情介绍PPT，由组长进行病情介绍。
7.4 糖尿病足的会诊由张佳东医师负责，其他会诊的安排详见住院总医师制度。（20181211修订）
7.5 急会诊时不得推诿患者，有住院指征的患者应积极联系住院，需急诊手术的应积极联系手术室进行手术。如存在故意推诿患者入院，故意延迟急诊手术的情况，相关医师予以下处罚：自当天起，连值一个月的急诊班。（20190412增订）
8. 办理出院制度：
8.1 由主管医师办理相应手续，要求交待患者出院相关医嘱，并给予出院记录（附带联系方式）。
8.2 主管医师应告知患者在其主刀医师或主治医师门诊时间复查就诊。
9. 值班制度：
9.1 医疗组共同值班。（20181102修订）
9.2 有急诊手术时，由组长负责安排工作内容，组员积极配合协助。
9.3 科室在院患者有突发情况时，白班时由主管护士直接通知患者的主管医师，夜班时首先通知值班医师，值班医师视病情严重程度及处理难易程度通知上级医师、及联系患者的主管医师。（20190402增订）
10. 科室讲课制度：
由住院总医师/教学秘书负责排好科内医师的讲课顺序，并提前一周通知讲者，轮流在周二上午讲课，讲课后由科主任助理负责总结记录。（20190308修订）
11. 主管医师告知：
主管医师应告知患者其管床医师及上级医师姓名，确保患者知晓自己的责任医疗小组医师成员组成。
12. 扣罚金管理：
由护士长执行并管理，费用作为科室公共活动基金。
13. 住院总医师制度：
在科主任领导下统筹安排科室临床工作，协助科主任安排好医疗分组及排班，由科主任指定人选及任期。
13.1 住院总医师由科主任指定人选（徐文鹏、张宁、程瑞林）轮流担任，单次任期3个月。
13.2 住院总医师职责：
（1）会诊（仅在住院总脱产不带组的时期，如住院总带组，则会诊由值班医师负责）：周一至周五白天的急会诊及普通会诊（遇疑问，手部相关会诊请示曹松华副主任，足踝部相关会诊请示李正勋副主任；仍存在疑问，请示科主任；如住院总因开会、门诊等原因不能及时进行急会诊，需与值班医师及时沟通协商解决）。夜晚的急会诊、周末和节假日的急会诊及普通会诊由值班医师负责。（20181202修改）
（2）病历：运行病历及出院病历的质控。
（3）管理并指导科主任助理、康复师、进修医师、轮转医师的日常工作。
（4）手术：负责协调安排择期手术顺序及人员，急诊手术较多时负责协调手术顺序及人员。
（5）负责安排科室的临床工作排班，包括病房值班、门诊值班、节假日值班。
（6）负责安排科室医师的临床工作分组，住院医师每3个月轮换一次分组，助理医师与组长固定搭配。
（7）显微训练：由曹松华副主任和李正勋副主任负责督促科室医师的日常显微训练，由住院总医师负责协调安排每月的考核。
（8）查房：统筹管理科室的在院患者，早晚2次查房。
（9）其他科室的公共事务及科主任交付的工作。
14. 科室内住院医师轮转制度：
14.1 科室住院医师每3月调整一次分组，由科主任及住院总负责分组。
14.2 科室医师助理与医疗组长搭配，不进行轮转。
15. 进修及规培医师管理制度：
15.1分配医疗组：每位医师都有确定的医疗组，分组安排由住院总负责。
15.2医师进入医疗组后，单独管理患者，承担住院医师工作内容（病历书写、在上组医师指导下下达医嘱、准备术前讨论、参加手术、换药、值班等）。
16. 外出进修制度：
16.1 科室医师应在科主任的授权安排下进行外出进修学习，外出进修时限应提前通知科主任及住院总，离院前应安排并交接好自己的临床工作。
16.2 进修期间应定期向主任汇报学习进度。
16.3 进修结束后应于1月内在科室进行进修总结汇报讲课。
17. 外出参加学术会议制度：
17.1 国内有重要影响力的手足外科专业会议均需进行投稿，有大会发言任务的医师可以外出参加学术会议。
17.2 外出参加会议的医师应自行提前安排并交接好自己的医疗工作。
17.3 外出参加会议的医师，回科后1月内应进行汇报讲课。
18. 排班制度
18.1 住院总按照既定顺序安排值班表。不能按照值班表进行临床工作时，自行协调，并将协调结果汇报给住院总。
19. 《质量控制系列管理记录本》管理制度
19.1 任务分配详见附录三。
19.2 各记录本负责人按医院相关要求及时完善记录本。
19.3 李正勋、程瑞林、科室助理负责检查，每月一次，检查时间为每月第一周。
20. 物品交接制度
20.1 值班医师交接班时，应同时交接科室常规物品（相机、相机储存卡、读卡器、听班手机），由交班医师负责。
21. 责任事故与技术事故：
21.1 定义：责任问题，指主管医师未按照诊疗常规进行诊疗而产生的纠纷事故；技术事故，指主管医师无诊疗程序错误，单纯由自身技术有限而产生的纠纷事故。手术指导者：参与病情讨论或手术过程中到场或主刀医师就该患者病情单独向上级医师请示过，并且手术记录中有体现，该上级医师可称为手术指导者。
21.2 责任事故发生后，由组长及管床医师承担大部分责任；技术事故由主刀医师、指导者承担大部分责任，助手承担小部分责任。护士未将发现的临床问题上报给值班医师或管床医师，产生纠纷事故后，由当事护士及护士长负主要责任；管床医师未将发现的临床问题上报或未将自己的处理措施请示上级医师，而产生的纠纷事故，由管床医师负主要责任。
22. 档案管理制度
22.1 归档资料：外出学术交流、科室重要活动、科室患者影像资料等资料
22.2 所有需要归档的资料由活动负责人（患者资料由主管医师负责）收集整理，并做好相应标记后交由程瑞林进行存储归档。
22.3 所有出院患者由主管医师在科室患者数据库内进行登记。
22.4 资料归档不及时者，在科室例会上进行点名通报，并责成其于会后及时补充归档。
22.5 《科室日志》由住院总协助科主任进行记录。
23. 科室设备管理制度
23.1 由专人负责管理（详见附录一），定期检查，如设备出现损毁，由负责人联系维修
24. 医院兼职工作管理
24.1 各医师认真及时完成各自的医院兼职工作（详见附录二），定期在科室例会上报告相应工作内容。
25. 医护沟通会制度
25.1 每月组织一次，由李正勋副主任、曹松华副主任轮流负责。（20181102修订）
25.2 讨论内容为科室临床工作中遇到的问题及整改措施。
26. 年终述职制度
26.1 科室所有医护人员需在年终进行工作述职，总结个人本年的工作、明年工作展望和计划、科室工作改进建议等。
27. 显微外科训练制度
考核负责人：曹松华副主任、李正勋副主任（交替负责当月的考核工作）
考核时间：一般定于每月最后一个周二的下午（日期由考核负责人确定，可适当调整）
受考核人：张宁、徐文鹏、程瑞林、李秀存、秦勇、阚玉杰、韩婷婷
考核方式：张佳东陪考，考核过程中对操作进行录像，与曹松华副主任、李正勋副主任沟通后给出最终评定考核结果。每个受考核人缝鸡翅动脉的2个断面各8针，考核时间限定在30min，以缝合质量和缝合时间为考核指标，满分100分。
考核分数：
（1） 吻合时间（满分为40分）：单个断面平均完成时间≤6min，40分；67min（包括7min，以下同），36分；78min，32分；810min，28分；1012min，24分；12~14min，20分；14min以上，0分。
（2） 吻合质量（满分为60分）：出现以下任一项不得分（缝到对侧壁、未完成、缝完后发现吻合处撕裂、漏出明显），血管显露清晰10分（不计入吻合时间），吻合口处清创10分，吻合口处无明显内翻10分，针距合理10分，吻合口通畅10分，吻合口无漏出或仅少量漏出10分。
28.工作细则修订制度：
28.1 根据近期工作内容变动、医院政策修改、科主任工作安排等进行修改，讨论稿交由科室例会讨论无争议后，由科主任签字生效，由住院总医师负责通知科室每一位医护人员。
28.2 本细则自修订完成之日起开始执行。
28.3 在线版本：https://www.jianshu.com/p/c2bfc3645656
山东大学第二医院手外科/足踝外科
2014年06月18日首次制订
2015年09月29日修改制订
2016年01月05日修改制订
2017年09月14日修改制订
2018年10月24日修改制订
2018年11月02日修改制订
2018年11月14日修改制订
2018年12月02日修改制订
2018年12月09日修改制订
2018年12月11日修改制订
2018年12月14日修改制订
2019年04月12日修改制订
附录一、科室设备管理
徐文鹏：C臂机及摄像机
黄政：动力系统、科室远程系统
李正勋：关节镜
曹松华：显微镜及头戴式放大镜、多普勒仪
程瑞林：止血带
张佳东：清创机
张宁：照像机及训练显微镜
汪洋：冰箱
袁延巧：科室电脑
附录二、科室人员兼职
汪洋：山东足踝外科网网站负责人
徐文鹏：院感联系人
程瑞林：质控员、教学秘书、医保管理员、公共卫生联系人、物价管理员、网络信息管理员、山东足踝微信公众号负责人、青年文明号号长
李羡：科研秘书
黄政：远程诊疗系统负责人
附录三、《质量控制系列管理记录本》分工
程瑞林：质控小组活动记录、疑难危重及死亡病例讨论登记本、单病种管理记录本、公共卫生科、住院医师规范化培训系列记录本、见习实习系列记录本
徐文鹏：医师交接本记录本、院内多学科综合诊疗登记本、医院感染管理记录本
张佳东：医疗纠纷预警登记处理本、医疗安全不良事件登记本
张宁：临床路径管理登记本、新技术管理登记本、非计划二次手术管理登记本
连晓杰：危急值报告登记本
袁延巧：业务学习与培训记录本