一支迟到了11年的宫颈癌疫苗
作为目前世界上第一个也是唯一一个能够有效预防癌症的疫苗，HPV疫苗在中国迟到了11年。
文 |李悦
编辑 |金石
7月31日下午，一名20岁的山东德州女孩在当地街道卫生服务中心注射了中国内地的第一支宫颈癌疫苗。
而在近11年之前，2006年8月28日下午，一对昆士兰姐妹在澳大利亚昆士兰州的亚历山大医院接种了全世界第一支宫颈癌疫苗。
从全世界的第一针到中国内地的第一针，这支目前世界上第一个也是唯一一个能够有效预防癌症的疫苗迟到了11年。而在这11年背后，是宫颈癌已经成为中国女性第二高发癌症，中国发病率位居全球第二、发病人数占全球28%的残酷现实。
“我从华西医科大学开始，一直在美国读到博士后，做的一直是预防医学领域的研究，我太知道疫苗对我们整个人类的平均寿命延长贡献有多大了。”乔友林说。
身为中国医学科学院肿瘤研究所流行病学研究室主任，他是国内宫颈癌防治领域最权威的专家，也参与了HPV疫苗在中国从临床试验到获准上市的全部过程。
2006年，当全世界第一支HPV疫苗正式获准上市，可以帮助适龄女性避免罹患宫颈癌时，乔友林正带领团队做着更新宫颈癌筛查技术的相关科研。
2008年9月22日，乔友林在著名医学杂志《柳叶刀》上发表了研究成果——他和团队研发出的全新宫颈癌筛查技术，准确性和上一代相差无几，但费用却只有此前的十分之一，成本大约40元，即便是乡村卫生员经过基本训练都可以操作。这一研究成果让乔友林成为国际知名的宫颈癌防治领域专家。
几乎在同一时间，乔友林也接到了英国葛兰素史克（GSK）和美国默沙东公司（MSD）的邀请，希望他能参与两家公司研发的宫颈癌疫苗进入中国的工作，而此时，这两家公司研发的疫苗在世界范围内投入使用已有两年时间。
“宫颈癌疫苗”更准确的称谓是HPV疫苗。HPV即人乳头瘤病毒，是导致宫颈癌、生殖器湿疣以及部分肛门癌和口腔癌的主要因素。
2006年，美国默沙东公司宣布该公司研发的HPV疫苗——4价的佳达修已经通过FDA即美国食品和药物管理局的认证，获准上市。一年后，英国葛兰素史克公司研发的2价HPV疫苗希瑞适也在欧美上市。
这两种疫苗的“价”是指能覆盖的病毒亚型种类，几价即能覆盖几种类型。HPV病毒一共有130多种亚型，2价疫苗覆盖了其中最高危的16型和18型，对宫颈癌的预防效率可以达到70%。4价疫苗在此基础上多了两种低危亚型，同时能够预防相关性病的发生。
在全世界的药品准入领域，FDA认证被世界贸易组织（WTO）与世界卫生组织（WHO）认为是食品与药品方面最严格也是最高的安全标准。全球大多数国家都会直接将通过FDA认证的药品用于临床。但中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）却并不承认FDA对药品做出的上市许可认证，进口疫苗要想进入中国，必须重新在国内开展临床试验。
对于这一规定，国家食品药品监督管理总局副局长吴浈曾经在接受采访时表示：“每种药品在不同人种身上的反应是不一样的，所以进口药必须（通过重新做临床试验）摸索到在中国人身上的有效剂量和不良反应的程度。”
事实上，早在2000年左右，沙默东和葛兰素史就进行了针对不同国家、不同人种的临床试验。“他们当时的研究做了六七年，对象包括白种人、黑人等各个人种，当然也包括东方人。澳门、台湾、香港、新加坡、马来西亚等等都参加了。”乔友林说。
但是，按照CFDA的规定，无论HPV疫苗此前经过了多么严格的临床试验，只要想要进入中国，就需要全部重来。这个“重来”的过程持续了8年，在这8年中，乔友林常常会觉得“可悲”，“在等待中，有多少人会感染HPV病毒？”
根据中国国家癌症中心公布的数据，2015年我国宫颈癌新发病例约为98900例，死亡病例约为30500例。以每年的新生儿出生人数推算，疫苗每延迟上市一年，将导致大约800万适龄女性失去接种的最佳时机。
现实中，的确有人在等待中感染病毒甚至失去生命。
2013年5月18日，复旦大学外文学院女教师江静在微博发出求助：“我想活下去，求求谁能救救我。我还有父母要养，老公要爱，儿子要亲，我不能死。”那个长在宫颈上的肿瘤已经有拳头大小，压迫神经，导致她已经无法行走，不得不在疼痛中向网友寻求治疗方法。
不到两个月之后的7月7日，江静的家人通过微博宣布她已经于早上6点半去世，那时，她的儿子刚刚满两周岁。
同一年，因出演海岩剧成名的27岁女演员宋汶霏也在因宫颈癌去世。几乎是同时，在北京上大学的文佳第一次听说了HPV疫苗，当时，她的母亲因为乳腺癌正在医院接受化疗，病房中的病友闲谈时说起了这支能够预防癌症的疫苗，于是便打电话告诉了女儿。
挂了电话，文佳随手在网上一查，得知这种疫苗在内地并没有被引进，她只好暂时作罢，但这个消息对她“震动很大”，“就是你突然知道自己可以主动做一点事去预防癌症，而不是等它找上门”。
之后的两年，她陆续听说国外读书的朋友纷纷在学校组织下打了疫苗，渐渐生发出一种“被抛弃的焦虑感”。
与此同时，她对这支疫苗的了解也越来越多。HPV主要通过性行为传播，因此，2价疫苗的最佳接种年龄被限定在25岁之前，4价疫苗将年龄限制放宽到45岁，但对于26岁至45岁的女性效果有所衰减。当看到“25岁”这个关键词时，文佳的焦虑也达到了峰值。
听说家住深圳的同学去香港打了HPV疫苗，文佳感觉得到了一种解决方案。但她并没有即刻动身，因为HPV疫苗接种一共需要3针，中间的间隔分别为两个月和4个月。如果决定去香港打针，就意味着她要在半年之内往返香港3次，实在有些麻烦。
2016年7月18日，葛兰素史克公司宣布其生产的2价疫苗希瑞适终于得到CFDA准入许可，即将上市，中国内地年龄为9-25岁的女性都可以选择接种。
但是，这则新闻并没有缓解文佳的焦虑，其中的关键词——2价、25岁，即将上市，反而令她做了一个决定——去香港打针。因为，此时在世界范围内被最广泛使用的HPV疫苗已经升级到了9价，预防效率也因此提高到了90%，而当时已经24岁的她生怕“即将上市”制造的等待，让她错过25岁的黄金注射年龄。
“2价批准都用了10年，至今还打不上，谁知道4价和9价还得等多久？毕竟90%比70%还是要保险很多。”文佳说，“我已经老得来不及等内地疫苗上市了。”
一旦做了决定，行动的过程分外顺利。由于赴港注射HPV疫苗的内地女性越来越多，淘宝早已形成了一套非常成熟的中介产业，预交100元人民币就能帮忙搞定繁琐的诊所预约手续，本人甚至不用和中介见面，只需要在约定时间出现在诊所，交付平均约3800港元的针剂费用就可以。
2016年底，文佳在香港打第2针时，美国疾病控制预防中心正式宣布，以后只供应9价疫苗，2价和4价疫苗都将不再供应。
注射疫苗的费用加上3次往返机票和在香港的交通住宿，文佳一共花费接近10000元，但她依然觉得非常值得。“800万种死法减1”，注射完第3针之后，文佳开心地在朋友圈发布了这条消息。
事实证明，文佳对“即将上市”时间的担忧并不多余，而当她看到自己所在的北京还不在第一批可注射地区的列表中时，更是感觉有点庆幸。
HPV疫苗从宣布在内地上市，到真正打出第一针，过了一年。听到这句叙述，乔友林特意纠正了“一年”这个词，“一年还多两个星期。”
“根据中国的规定，并不是拿到批准这个药就马上可以进来销售，而是从批准之后，这个疫苗才能生产，包括疫苗生产的原材料，都要在批准日期之后培育，中间还涉及到运输、走海关等程序，一下子又是几个月的时间就没了。”乔友林说。
除了生产造成的时间差，各个省在药物采购上还有各自不同的招标要求。“有一些相对保守的地方，比如说北京、上海，必须要等到疫苗生产出来、能买到了，才允许你参加招标，这就比较耗时间了。”
一道道程序之下，包括北京在内的不少地区要到今年年底才有望实现对2价宫颈癌疫苗的供应。
尽管疫苗迟迟不来，但疫苗即将在内地上市的消息却带来了科普效应，越来越多希望注射9价疫苗或超过25岁的内地女性，开始选择去香港接种HPV疫苗。
某疫苗中介告诉每日人物，通过他们介绍赴港打宫颈癌疫苗的人数，在今年呈现爆发式增长，“每天来问的人比以前多了四五倍”，而热门诊所的预约已经排到2018年1月以后。
据旅医网统计，2012年以前，香港的HPV疫苗还主要供应香港居民注射，近年来内地客户激增，2017年内地赴香港接种HPV疫苗的人数已经占香港大型医疗机构接种疫苗总人数的70%以上。
香港仁和体检中心工作人员则告诉每日人物，他们每天接待的客人中有80%至90%来自内地。从今年4月开始，整个香港出现宫颈癌疫苗大缺货，原本应该在6个月内注射完3针的周期也被拉长为10个月甚至1年。
除了香港，赴台湾、新加坡、韩国、日本打疫苗也都有专门的主题旅游团，打疫苗、购物、游玩一条龙。
和文佳特意到香港打疫苗不同，中国女孩夏天是在英国留学期间接种宫颈癌疫苗的。和美国一样，英国从去年圣诞节前后开始，也已经停止对2价和4价疫苗的供应，她自费注射9价宫颈癌疫苗一共花费450英镑。在接种室，帮夏天打针的药房经理告诉她，会来这里自费接种的几乎都是中国留学生。“他们本地从2008年开始，就组织11到13周岁的学生免费打了，不会等到上大学才打。”
与去香港注射疫苗呈现的火爆状况相比，终于在内地上市的HPV疫苗却遭到了冷遇。
首批在内地上市的HPV疫苗数量并不多，分配到县区一级卫生机构的大约在1000支左右，仅仅足够供应300余人使用，但如此有限的储备量并没有造成“紧缺”，以江西九江为例，HPV疫苗上市10天内仅有不到100人接种，大多数人选择观望。
在乔友林看来，价格是让很多人望而却步的主要原因。由于依赖进口，目前市场上由葛兰素史克公司生产的2价疫苗每针接种价格普遍在600元到800元之间，3针接种下来要花费近2000元，并且无法使用医保报销。
如果不是妈妈赞助全部费用，在山东日照完成第一批接种的小航，原本也没有打算这么快去接种。
她是前段时间听办公室同事讨论提起的。同事中有个女孩两位至亲都患了宫颈癌，自己却已经错过25岁的接种上限年龄，因此不停地在办公室催促年轻小姑娘们去打针。
小航回家和妈妈说了这件事，妈妈咨询了医生好友，确认疫苗的安全性之后，“逼迫”她去完成了接种。
“有点小贵，我自己的话肯定舍不得，”小航告诉每日人物，接种后她把打针的过程、感受发在了微博和朋友圈，希望能影响更多朋友去打，然而找她问情况的多，真正行动的却没有。
而这一切也正是乔友林最担心的——因为贵而不去主动接种HPV疫苗的人，恰恰就是最需要它的人。
据世界卫生组织的数据显示，世界上每年有50万左右的宫颈癌新发病例，其中80%发生在发展中国家，这与发展中国家居民的生活状况、卫生习惯、医疗条件有直接关系。
一个人一生中有80%的几率会感染HPV，但大多数情况会被人体自动清除，只有少数会转成长期感染，而从HPV感染到出现肿瘤病变，则会历经5到10年的时间。
因此，生活在医疗条件较好地区的女性，可以在例行检查中很早发现HPV感染，正因为这样，无法进行定期体检的中低收入人群才更需要被疫苗覆盖。“你想，经济条件好的人，早就都选择去香港或者澳门打9价了，他们平时对体检也比较注意，宫颈病变很大程度上能在早期被发现，受到威胁的几率就要小很多。”
采访中，乔友林多次叮嘱每日人物，不要过度宣传2价疫苗和9价疫苗之间的差距，“毕竟70%比没有保护好很多了，还是应该鼓励大家尽可能去接种上”。而据他的团队研究推算，2价疫苗所覆盖的16型、18型病毒引起的宫颈癌，在我国的比例高达84.5%，也就是说，2价疫苗已经可以预防超过84.5%的宫颈癌。
就在2价疫苗正式上市的一个月前，美国默沙东也宣布自己生产的4价HPV 疫苗获得批准在中国内地上市。这支疫苗会将接种者的年龄上限提高到45岁。而至于目前全世界范围内广泛使用的9价疫苗，在我国还没有进入临床实验。
就在进口疫苗纷纷宣布进入中国的同时，厦门某公司自主研发的国产2价疫苗也已经进入三期临床试验阶段，有望在一年内完成。一旦通过审批，该疫苗的售价将有可能大幅低于进口疫苗，而更大的意义是，有望被列入国家免疫计划。
乔友林至今记得，2009年国庆假期的某一天，他在家陪母亲看电视，电视里白岩松正在采访当时的卫生部长陈竺。
白岩松提到，已故前任卫生部部长陈敏章去世前有个遗愿，希望中国穷困地区的新生儿，一出生都能注射到乙肝疫苗。陈竺回答，2005年我国乙肝疫苗已经实现了覆盖全国的免费接种，并且补充道：“可以把乙肝大国的帽子扔到太平洋了！”
采访很快转到了别的话题。
电视机前的乔友林却仍然焦急地想要追问：“这个事儿不能就这么过去啊，他应该再问一句，我们怎么从这个案例中吸取教训？”
乙肝疫苗于上世纪80年代在中国上市，1992年纳入国家计划医疗，直到2005年才实现全民免费接种，时间差有20年。“20年里有多少孩子因为打不上疫苗感染了肝炎？这是不可想象的。”
而如今，这个追问在遇到HPV疫苗时仍将继续，“我们医学上有个专业名词叫群体免疫，对于病毒防治来说，只有少数人接种疫苗是没有用的，那么，我们的老百姓什么时候才能大规模、免费接种上？”
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