以价值医疗推动医保支付改革

国家癌症中心2019年1月发布的报告显示，我国目前每年癌症发病约392.9万人，死亡约233.8万人，近10年来的恶性肿瘤发病率保持约3.9%的年增幅。这个惊人数据表明，中国每天有超过1万人确诊罹患癌症。

不久前，在2019年价值医疗高峰论坛上，北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅强调，对于癌症患者来说，生命就是最大的价值，生存时间、生存质量，都是核心的考量指标。而无效的医疗最昂贵。这里的“无效”，不单指向医疗服务对患者个人所产生的临床效应，还包括对家庭、社会长期而全面的影响。冷家骅认为，应该深化价值导向医疗服务，推动医保支付制度改革，共同为癌症患者创造最大价值。

技术创新和体制机制创新要并驾齐驱

作为抗癌一线的临床医生，冷家骅见证了现代抗癌手段的不断革新——从化疗到靶向治疗再到近年来火热的肿瘤免疫疗法。得益于此，一些之前还可能因治疗而导致的生理、精神创伤被避免，诸多患者迎来更好的治疗效果、更小的副作用，也获得了更多生存机会以及更高的生活质量。

而创新的获益者，远不止患者本人。“创新药物为患者和医生同时实现了减负。”冷家骅表示，医疗不是单纯的服务，会涉及情感。频繁的临床治疗挫败，会带给医生巨大的精神压力。而创新药物就像最新式的武器，让不同病期的患者始终怀抱希望，也让医生有了更多的选择及自主性。

然而，相较于技术的快速变革，创新普惠患者的脚步相对较慢。冷家骅指出，当前医疗资源和服务能力在经济欠发达地区的整体水平还相对落后；另一方面，受限于较低的防控水平，许多患者错过了早诊早治的最佳时机，极大影响其长期生存和生活质量。与此同时，不断增长的医保基金支出和区域间筹资水平的差异，也让冷家骅看到了技术红利背后面临的支付难题。

不仅如此，庞大的疾病群体行为对社会的影响不容忽视。复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联早前发布的研究显示，以二线非小细胞肺癌为例，免疫肿瘤药物的药物经济学价值需全面考虑，其帮助患者降低住院率，并有效节约后续治疗费用、不良反应管理费用，减轻社会负担，因此呈现出更好的经济价值、社会价值。

要充分实现这些价值，首先需要将创新药物送达患者。冷家骅表示，要充分考虑患者诉求，填补医保空白，更有效率地支出医保基金，为患者及社会带来切实的临床、经济与社会价值。

价值医疗 推动医保目录不断优化

冷家骅强调，面对癌症这样复杂的疾病，规范化诊疗的同时还需兼顾个体的特殊性，这便给医护人员的知识迭代提出了更大的挑战。“创新药获取渠道是一方面，还要同步加强技术提升和人员培训，才能真正助力创新药物到达患者的‘最后一公里’。”

当然，要“武装”创新药物和技术，还要跨越支付难关。而对于大多数患者而言，基本医疗保险是大病之下最重要的保障，但医保资金毕竟有限，集体资源向部分患病群体倾斜，需要社会各层达成更广泛的共识。在冷家骅看来，“要做出正确的政策驱动和利益协调，更需要高智慧的顶层设计去引导”。

“医保资金要高质高效、可持续，价值医疗必须在有效性、可及性和可负担性三者之间不断博弈、平衡。”冷家骅认为，医保资金的“腾笼换鸟”势在必行，通过以价值为导向的医疗服务综合评估，综合考虑临床价值、患者价值、经济价值和社会价值等，让基本医保目录不断优化，鼓励创新，也让更多人获益。

对于创新抗癌药物纳入医保是否会挤占其他药物空间，冷家骅明确表示，这个问题本身争议并不大。“基本医疗保险的参保人，其健康问题应该得到有力的保障，不同病种在疾病复杂程度和药物研发等方面的差异，确实造成了实质上的保障水平差异。鉴于支付方式对于医疗行为的影响，可以考虑用好医保基金这个指挥棒，为价值医疗买单。”

近期，2019版国家医保目录的出台也印证了这样的观点，疗效确切、价格合理的药品代替了一些临床价值相对较低的药品，为调入更多救命救急的好药腾出空间。

评价医疗服务应设立长期预后指标

在当前支付体系下，医院和医生也有自己的难处。为了遏制过度医疗，优化公立医院收支结构，维持医疗保障的长期可持续发展，一些大流量医院往往需要限制用药来控制费用。同时，对于医疗服务价格的考量标准也会深刻影响医生的临床选择。

“医生的价值更多地体现在医疗服务的过程中，应逐渐减轻耗材和药品加诸患者的经济负担。对于创新药物的使用，节省了医保费用，减少患者痛苦，应该得到鼓励。”冷家骅提出，要合理利用政策设计，建立和完善激励机制，避免医疗过程中因为利益趋导而做出不符合价值医疗导向的选择。

而在医院层面，冷家骅则建议，在评价医疗服务时设立长期预后的指标。“要明确超支的底线，比如违规行为、欺诈骗保行为、不合理医疗，而非单看药占比等指标，让医院通过现代医院管理、引入多层次医疗保障手段等举措控制成本，提高服务补偿水平，同时满足差异化的医疗需求，这些都是价值医疗未来实践的方向。”

文：杨健

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