费曼调查挑战者号失事事件

兰巴斯职位很高，在组装助推火箭的部门是个头目。他告诉我他的烦恼，“从前，工作人员都很尽职，现在可不一样了。”他举了两个例子。
第一个是他们拆卸从海里打捞上来的助推火箭。
……
他举的第二个例子发生在组装火箭的过程中。按规定程序，当一个部分由于变形而不能完好地插入前一截时，工人们应该先把它复形。
方法是把部件的一端固定住，另一端用液压顶加压，让部件恢复圆形。这时，压强按规定不许超过1200PSI。有一次，工人看到1200PSI 的压强还没有让部件复形，便抡起扳子再加压，直到1350PSI。兰巴斯说，这是又一例工人违反规章的情况。
……
第二天，我走进会议室，看见长桌子边坐了足有三四十工人，每个人都拉长了脸，神情严肃，等着和“调查委员”谈话。……
开始，他们还是有顾虑，说话谨慎小心，不完全敞开。我说，“有一点我弄不懂——当你们量了三个直径，得数相同时，部件就真的互相咬合得很严密吗？我怎么老觉得即使那样，也会有其他的凸起、凹陷，最后使得部件不能完全吻合呢？”
“是呀，是呀！”他们说，“有这样的凸起，我们叫它作‘奶头’的……”
组里惟一的女工说，“嘿，这和我可没什么关系！”于是大家都大笑起来。
“这些凸起凹陷是常有的，”他们接着说，“我们向上边反映了好多次，可从来没回音！”

一谈起具体工作，气氛马上融洽活泼起来了，他们也开诚布公地与我谈了许多他们的想法和建议。
比如，在用复形机时，固定和加压的两头必须严格地正对面。整个大圆柱有180 个孔，于是他们必须确认两端正好相隔90 个孔。数孔这活儿听上去容易，做起来却麻烦得很，因为他们要爬到很高的地方，而且姿势很不顺手，所以这道工序又难又费时。
他们想出了个好办法，即用四种颜色每隔90 度标记一下。
这样，他们就可以省很多气力，因为他们最多只要数22 孔就够了。
他们的工头说他在两年前就写了个报告，可至今还没进展。上边的回答是做这件事太贵了。
我大惑不解，“画四个小标记会太贵？”
他们大笑起来，说，“不是画标记太贵，而是公文费太贵——因为工作手册也必须重新写过。”
……
工人们还有其他的观察和建议。比如，他们担心在组装部件时，掉下来的金属碎屑会粘到密封圈上并磨损它；还有，他们甚至提出了一些建议重新设计O-环密封圈（导致失事的关键部件）。那些建议并不成熟，但重要的是，工人们一直在勤于思考。我感到他们并不纪律涣散；相反，他们很敬业，只是上边从来不鼓励他们的积极性。在这种没有鼓励的环境下，他们能做到这样就很不容易了。
……
过了一会儿，我又和工人谈起加压超过1200PSI 的事。他们给我看工作记录。那工作记录虽然不是经过签字盖章的文件，却也是非常认真仔细写下的。
我问，“听说压力最高时曾达到1350PSI……”
“对，”他说，“我们在另一端拧紧螺丝。”
“这是规章里允许的么？”
“是呀，工作手册里讲的。”
他打开工作手册，指给我看，……
我说，“兰巴斯告诉我，他听到你们加压超过1200PSI 时，大大地批评了你们。”
“没有哇，从来没有——他有什么道理批评我们呢？”
后来我们推测，大概是兰巴斯的批评一级一级往下传；到了某一级时，人们突然意识到工人们的做法完全是按章行事。于是人们就不再往下传了，但也没有把情况反馈给兰巴斯，而是不声不响地把这件事了结了。