如何去做好一次事故分析？

  发生一次事故，我们常常说要举一反三，要吸取教训，但是我们如何去真正的找到导致事故的原因呢？如果我们找不到那个原因，又或者我们找到一个似是而非的原因，那么事故还会再次发生，今天我们就来介绍两种事故分析的方法。
  发生事故的本质还是某个方面发生了问题。所谓事故分析，其实也就是找到问题的过程。因此，事故分析的方法也就是寻找问题答案的方法。
  第一种：鱼骨图
  鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法。其特点是简捷实用，深入直观。
  鱼骨图最重要的一个要点就是分类。将一个对象按照某种层次分类。比如分析事故原因，可以将事故原因分为“人、机、料、法、环、管”六类，也可以分成“人、物、环境、管理”四类，等等。分类方法多种多样，可根据实际情况来定一个规则即可。
  分好类之后，可以通过“头脑风暴”方法提出导致问题的原因，将这些原因写在白板或纸上。尽可能多的找出原因。无论觉得这个原因有多么离谱，写下来。

当我们觉得原因已经足够多，无法再列出的时候，将这些原因按照之前的类别分组，并将每组的原因按照因果关系按倒序列出。
这样，看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺（大鱼刺就是分好的类别），上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因（这些就是中、小鱼刺）。如果有“中鱼刺”，请继续分析它的原因，直至小鱼刺出现。这些小鱼刺就是根本原因。
最后，针对这些“小鱼刺”，提出对策，这就是整改措施。
第二种：8D
8D原是一种用于生产和质量问题分析的工具，现在也逐渐运用HSE事故分析当中，用于寻找发生事故的原因。8D建立了一个寻找问题发生原因的标准化方法。
8D方法可以分为以下几个步骤：
D0-初步了解问题
主要是为了看此类问题是否需要用8D来解决，如果问题太小，或是不适合用8D来解决的问题，则应选取其他的方法；如果确定使用8D的方法，则应开始收集相关资料，做好准备。
D1-建立小组
成立一个小组,小组成员有足够的时间并授予了权限,同时应具有所要求的能解决问题和实施纠正措施的专业能力。同时具有良好的分工和搭配。
D2-问题描述
详细描述发生事故的过程，用“5W2H”的方法来描述（之前的文章有提到5W2H，可以查阅）。简而言之就是“什么人/东西发生了什么问题”。
D3-采取临时措施
采取临时措施就是为了减少事故造成的危害或其影响范围，尽可能将事故隔离。
D4-原因分析
采用各种方法对事故原因进行分析，可选择如鱼骨图、5-why、柏拉图等方法。这里需要注意的是，一定要找到根本原因，而不是表面原因，即根本原因是能通过测试再现事故的。
D5-采取长期措施
针对根本原因采取长期措施，一个原因可能对应多条措施，而且这些措施最好能够具体化，“加强培训”这种描述不能够称之为措施。
D6-预防再次发生
实施长期措施并进行跟踪，确定问题已消除，同时解除临时措施。
D7-效果确认及标准化
确认之前的措施和后续的跟踪已经取得效果，消除根本原因，并将其通过书面形式固定下来（如作业指导书、图纸、程序文件等）。
D8-小组祝贺
总结经验教训，并将经验教训进行推广，对小组工作进行鼓励。
通过实施8D，能够较为系统和全面的分析事故，找到根本原因并解决。但8D的缺点在于该方法需要有丰富经验的成员，能够熟练的运用各种分析工具，其运用成本比较高。

  以上，就是事故分析的两种方法-鱼骨图和8D。
  其实，不管是哪一种分析方法，分析的目的都在于抽丝剥茧，寻找到事故背后的原因，防止事故再次发生。因此，事故分析最重要的不是运用哪一种方法，而是直面问题的勇气和认真负责的态度。