医保是“五险一金”中的一险，我们每个月都在交，但是能报销多少你了解过吗？
什么是医保目录？什么是起付线和封顶线？在职人员和退休人员社保报销有什么区别？
下面让我来一一为大家拆解，相信读完这篇文章你就能心中有数~
上海市基本医疗保险分为两类：
一是上海职工基本医疗保险：主要适用于上海的用人单位和职工，参加工作的各位适用的就是这个保险；
二是上海城乡居民基本医疗保险：主要是适用于没有参加其他基本医疗保险，且具有上海户籍，或者在上海上大学，或者满足条件的其他人员。
本文主要拆解上海职工基本医疗保险。
一、城镇职工医保的缴费
城镇职工基本医疗保险的缴费基数是个人上年度月均工资，假设为M，那么M最低不能低于全市上年度月均工资的60%，最高不能高于全市上年度月均工资的300%。
退休员工不缴纳基本医疗保险费，其个人账户由单位缴费部分计入。
而统筹账户和附加基金则是全部注入上海市医疗保险的大池子，使用时候统筹统算，和个人没有直接的关联。
在职员工只要缴费，就能享受城镇职工医疗保险，在累计缴费满15年后，职工退休后也可享受基本医疗保险待遇。
二、社保目录
我们就医产生的费用并不是所有都会计入医保的报销范围的。需要我们弄清楚几个概念：
医保目录：分为药品、诊疗项目和服务设施这三大目录。在医保目录内可部分，或者全部纳入医保报销范围。
目录内药品：分甲类药品和乙类药品。
甲类药品是性价比最高，价格低廉的药品，目前有829种，由社保100%报销；
乙类药品疗效好，价格高，目前有3616种，需要个人和医保共同承担。一般个人自负10%-20%，或者定额自负，剩余部分纳入医保报销范围后，再进行一定比例的报销。
目录内诊疗项目：是一些基础且必须的项目，如B超、心电图、X线、化验等。
目录内服务设施：住院床位费（不含特需病房床位）、门急诊留观床位费。
医保目录外：同样也是分为药品、诊疗项目和服务设施三类。需要个人100%自费，不计入社保报销范围。
目录外药品：丙类药品，除了甲类药品、乙类药品外的药物属于丙类药物。包含保健品，新药，一些进口药等
目录外诊疗项目：如条件好的特需病房、特需医疗、美容整形、牙齿矫正。
目录外医疗设施：如PET检查、CT检查、质子重离子治疗等。
弄清楚哪些属于医保报销范围后，就可以开始计算具体医保可以报销多少钱。
这时就需要区分是门诊还是住院，还是大病发生的门诊费用。
三、城镇职工医保待遇——门诊部分
门诊费用，只要是医保范围内的，需要先由其个人医疗帐户当年计入资金支付，不足部分由个人自行承担300-1500不等的费用（起付线），超出部分才由附加基金账户按比例进行报销，报销比例根据职工年龄与就诊医院级别相关。职工年龄越大，起付线越低，报销比例越高。医院级别越高，报销比例越低。
举例：如果35岁的在职员工A，至三级医院就医发生了4500的门诊费用，全为医保目录内费用，他当年个人账户计入资金为1000元，那么A能得到的医保报销是（4500-1000-1500）*50%=1000元。
四、城镇职工医保待遇——大病门诊部分
如果是患了特定的大病，产生的与这几种大病相关的门诊费用，适用于以下报销方式，即不用等到扣除当年个人账户计入资金，也不设起付线，所产生的门诊费用，只要是在社保范围内的，就可以直接按照85%或者92%的比例报销。比如癌症的放疗、化疗费用、重症尿毒症的透析费用、部分精神病的治疗费用。
举例：如果B为上海市退休员工，因为患癌症化疗发生门诊费用5万元，假设全为社保目录内的费用，那么他能得到的医保报销为50000*92%=46000元。
五、城镇职工医保待遇——住院部分
住院费用往往比门诊费用高许多，尤其发生了像癌症这样的重大疾病，报销计算过程就会相对复杂一些。因为如果用到一些疗效好的药品或者治疗方式，往往是医保目录外，或者是乙类药，需要个人自负一部分，剩余部分才计入社保的报销范围。
计算公式是：
医保报销费用=（医疗总费用-自费部分-个人先行自负部分-起付线）*报销比例
如果超过封顶线，超过部分可由附加基金报销80%，剩余20%个人自负。
举例：50岁在职职工C因患病住院治疗，花费15万元，其中自费部分5万元，用到乙类药4万元（自负比例20%），其他费用均为可全部纳入社保报销范围的费用。那么C能得到的医保报销为：
（150000-50000-40000*20%-1500）*85%=76925元。
（以上是简化的举例，是为了方便各位理解，实操中会更复杂一些。）
最后提醒各位小伙伴，医保不报销的范围还有以下几种情况：
1）应当从工伤保险基金中支付的；
2）应当由第三人负担的；
3）应当由公共卫生负担的；
4）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。
比如在交通事故中，责任人如果为第三人，由此交通事故产生的医疗费用，医保是完全不报销的；如果责任人是自己，理论上符合规定的费用医保是需要报销的，但是实操中有一定难度。
其实纵观全国，上海的医疗医疗保障水平是很高的，体现在报销比例高，封顶线高，且纳入医保报销范围的乙类药品的目录会率先将一些疗效好的药物计入。但仍改变不了社保广覆盖、低保障的性质。一些疗效好，副作用小的进口药、自费药等没有纳入医保目录也是不能报销的。
再者，上海医疗资源丰富，有许多慕名从异地来沪就医的患者，导致上海三甲医院的住院床位较为紧张，很多人为了能尽快手术选择住进收费不菲的特需病房，而这是医保不能报销，完全需要个人自费的项目。
如果是对治疗药物和就医环境要求较高的小伙伴，可以购买商业医疗保险来解决这个问题。
有的人会问，现在的商业医疗保险也很好，报销额高达300万，且自费药进口药都报销，那还有必要参加基本医疗保险吗？
我认为还是有必要的。国家医保有其不可替代的优势：
1、对参保人身体没有要求，患病都可参保。而商业医疗保险对投保人的身体健康要求是比较严格的。
2、保证续保，不存在停售的说法。商业医疗保险有停售的风险，停售后绝大多数不可续保。再转投其他医疗保险因为身体原因有被拒保的可能。
3、缴费一定年限之后，即可终身享受医保待遇。商业医疗保险一般每年交费，交一年保一年。
So，即便在其他商业保险都对你关上大门的时候，要知道还有国家医保这个亲妈在给你托着底。
欲咨询，可联系微信：lesley7193
参考资料：
1、《上海市职工基本医疗保险办法（沪府令8号）》
2、《关于本市基本医疗保险医疗服务项目（综合类）支付范围及标准的通知 沪人社医发（2016）7号》
3、《关于公布部分药品纳入本市医保支付后个人定额自负标准的通知 沪医保中心（2017）107号》
4、《部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知 沪人社医（2016）496号》