第二部分 性格组织的类型
一、引言
介绍人格时，会有如下内容:①驱力、情感和气质。②适应性和防御性自我功能。③早期关系的内化过程对人格发育的影响，及其目前在人际关系中的反应。④自我体验，包括个体有意和无意识的自我体验，及其自尊的基础。⑤对自我他人及他人互动模式的内部表征，以及这些内部表征对移情和反映情的影响。⑥治疗。⑦鉴别诊断。
二、章节组织的思路
主要思路是沿用Pine四个方面来组织章节:驱力、自我客体关系及自体心理学。分别代指:①驱力、冲动和欲望。②防御、适应和现实检验及它们的发育缺陷。③与重要他人的实际或想象的关系，无论这些体验或记忆伴随何种歪曲。④与边界自尊、真诚和执行力相关的自体感觉。
每个人都有独特的面部表情或独特的情绪表达方式，因此特定的情感成分显然是稳定的人格结构的重要组成。考虑个体的先天因素有助于制定试切的治疗目标，也有助于来访者调整适应难以改变的事实。
三、性格病理和情境因素
每种性格类型都包括病态和常态两个方面。驱力不等同于病态，只有个体的人格过于刻板，以致阻碍其心理调试时，才可能出现病态性格或人格障碍。强迫倾向VS病态强迫，抑郁倾向VS病态抑郁。
进一步区分人格倾向于人格障碍，必须对性格行为和境遇反应作出鉴别。多数情况下深藏不露的某种人格特质或许会在某种特定情境中得以显现。
四、人格改变的限制
心理治疗能在很大程度上修胜人格偏差，但很难改变驱力。人们善于固守自己的内部工作模型（核心的心理表征以及冲突、期望、情感及防御）。心理治疗的益处:①对原先自然而然的行为得以控制，增进人的自由感。②了解自己人格形成的过程，有助于个体接受自我。
第七章 精神变态（反社会性）人格
属于精神变态人格结构的个体，可以从严重的一端（如:重性精神变态，思维混乱，冲动施虐者），到轻微的一端（如温文尔雅，处事圆滑的人）。
精神变态的“成功人士”:人格中精神变态特征最为明显，而且具有高度的反社会性，拥有健全的身份认同和现实检验能力，能通过使用较为成熟的防御方式掩饰自己的边缘型或精神病性人格，其核心思维方式和应对方式却明显具有反社会性特征。
精神变态个体的诊断标准:具有“战胜他人”或有意操纵他人的固有观念。
一、精神变态人格的驱力、情感和气质
先天: 具有反社会性倾向的儿童先天性比同龄人表现出更多的攻击性。
生理:早期经历可以改变基因表达，基因表达的改变导致去甲肾上腺素及相关神经递质降解，将使个体更易于在遭受困境时产生暴力倾向和反社会行为模式。
经历:童年遭受忽视和虐待会对个体前额叶皮质的发育产生影响。
反社会人格无论原因何在，5-羟色胺水平都比较低，而被确诊的精神病患者也具有相同倾向。精神变态患者大脑回路中管理语言和情感的区域存在明显异常。这表明极端反社会性群体无法像正常人一样，通过实际关系来习得各种体验，其个体管理情感的能力普遍较差，感受愉悦的阈限值也高于平均水平。
精神变态人群缺乏清晰表达情感的能力，往往用行动代替语言，无需特定情感就能唤醒感受。
二、精神变态患者的防御和适应过程
主要防御机制:全能控制。 也会使用投射性认同、解离和付诸行动。
精神变态患者普遍缺乏良知，不仅体现在超我的缺陷，也体现在缺乏对他人基本依恋。“恶意自大”
精神变态者的操纵是利用他人经过深思熟虑且自我协调的。癔症及边缘型患者的操纵有利用他人的表现，但属于无意而为之，他们的行为的潜意识含义可能与维系关系的愿望有关。
中年时期的精神变态个体可能因生理改变激素水平降低或体力不支，从而导致了冲动减少。但只要这类个体的全能防御没有改观，个体就很难发展成熟的适应功能。
投射性认同:精神变态个体对投射性认同十分依赖，这不仅反映出他们发育迟滞导致对原始性防御的依赖，也是他们不善言辞及情感幼稚的表现。
解离:精神变态患者使用解离防御机制。逃避责任具有解离的属性，是诊断精神变态的重要依据之一。
付诸行动:付诸行动是精神变态个体的典型特征。
三、精神变态个体的关系模式
反社会性人格的童年常常充斥着不安和混乱。生活在风雨飘摇胆战心惊环境下的个体，本该发育形成早期自我全能感和后期相信全能他人会保护自己的那种自信，将难以形成。
精神变态个体即使意识到情绪的流露也不愿意承认，因为他们将情绪是做软弱无力的象征。或许童年经历中无人鼓励他们将情绪外化。他们缺乏用语言表达内在体验的动机也缺乏通过对话理解他人的心理能力。
反社会型个体似乎很少产生心理上的依恋，也很少合并好的客体或认同养育者，他们会认同自己内部原始的“自体个体”。天生缺乏对原始父母形象的深层潜意识认同，最终难以对社会文化乃至整个人类形成意向和指导性的认同。
孩子若来自穷困潦倒或充斥忽视虐待的环境，通常会具有依恋障碍。儿童依恋客体变成恐惧或愤怒的来源，孩子会出现依恋-攻击的矛盾行为。失调-控制型是混乱型的一个亚型，一般出现在六岁左右的受虐儿童身上。
全能幻想和反社会性人格的另一来源，可能与父母或其他重要客体竭力助长儿童的全能幻想有关。他们反复传达这样的信息及生活，不应限制个体育生俱来的特权和优势。
如果某人的精神变态人格是源自对父母的模仿或受父母行为的强化，那么其治疗预后也会好过由于家庭混乱和忽视所产生的精神变态人格。
四、精神变态的自体
精神变态倾向者的生物学基础之一是某种程度的攻击性，这种攻击性导致儿童难以自持安抚或镜映他人情感。若给予这类儿童足够的刺激和充满爱意的管教，也可以帮助他们形成牢固的依恋。
当外部课题难以作为产生自尊的来源，那么内部自我便成为唯一能够投入情感的对象。个体的自我表征常常会在全能控制和极度恐惧状态之间不断切换，精神变态个体常常会以攻击行为或施虐行为来维持自我感受和减少痛苦和恢复自信。任何脱离现实的自命不凡者，都可能试图通过暴力来维持自尊。
家庭环境越是混乱，养育着越是缺乏能力或管教不当，儿童变越无法无天，无视冲动的后果。
精神变态患者另一个值得关注的点是原始嫉妒，即得不到就毁灭的原始欲望。在生活中追逐目标失败后转为对目标的诋毁是所有反社会型个体的共同特征。
五、治疗中的移情和反移情
精神变态来访者对治疗师的移情基调是他们人格中掠夺倾向的一种投射，即他们会假设治疗师试图利用患者来满足私欲。
反社会性来访者对疗师的热忱善意的一面会疑惑的搜寻主要是行为背后“阴谋诡计”。如果他们认为可以利用治疗师来达成某种目的，便会竭力展现魅力，以至于很容易使经验缺乏的治疗时遭受蒙蔽。
憎恨也算是一种依恋，如果治疗是能够识别和承受内心的憎恨，尽管并不愉快，但却十分有利于产生共情，借此体会精神变态来访者的内心世界。
治疗师在受到有意贬低的攻击时会激起强烈的敌意或无助地屈从，但治疗时如果能识别这种贬低是来访者的对嫉妒的防御，那么冷静地指出精神变态患者的这种恶意情面将有助于治疗。
六、对精神变态人格诊断的治疗意义
建议使用Kernberg结构化访谈，来评估特定的精神变态来访者是否适合接受心理治疗。
治疗是在整治精神变态来访者时，必须坚持毫不妥协的方针:①治疗是坚定的态度。②治疗设置的稳固。③治疗方向的不容置疑。
只有双方尊重约定，才能使意在帮助他们摆脱困境的治疗得以进行。
1.毫不妥协对应的是绝对坦诚:实话实说，信守承诺，心怀善意并始终实事求是。2.诚实包括治疗师认识自己对来访者的消极感受。3.在治疗精神病谈来访者时，我们必须识别和搁置自己的反社会倾向，如此才能区分识别来访者的反社会倾向和心理特征。4.自我暴露只会被这类患者视作意志薄弱。治疗师应放弃以伦理道德来激发这类来访者的良心谴责。5.既然能力是反社会性个体唯一尊重的品质，那么他也应该成为治疗是首要展示的内容。6.治疗师应将重点集中于增强来访者对自己行为的理解，形成各自恪尽职守的基调，并由来访者选择是否想从治疗中获益。7.严厉而坚定的态度和基本的尊重是赢得反社会性个体合作的决定要素。
治疗精神变态个体的总体目标是帮助来访者逐渐靠近Klein所提出的抑郁状态，这时候来访者将认识到他人有别于自己，并值得自己去关心。在治疗所营造的持续的尊重的氛围中，随着治疗时逐渐解除精神变态来访者的全能控制、投射性认同、破坏性嫉妒以及自我毁灭的行为来访者将会发生实质性改变。从利用语言来控制他人到运用语言诚实地表达，来访者也开始尝试一时冲动，逐渐体会自我控制的成就感。
七、鉴别诊断
精神变态vs偏执型人格
偏执性格与精神变态患者不同可产生强烈的负罪感，对这种负罪感进行分析有助于帮助他们从痛苦中康复。面对同时具有偏执和精神变态特征的来访者，评估哪种倾向占优势非常重要的。
精神变态vs解离型人格
精神变态患者的预后不容乐观，而解离型的个体对治疗的反应相对良好。两类个体都对他人抱有深深的抵触，且出于不同的原因（对虐待的恐惧vs全能感），二者都对评估提问文过饰非阳奉阴违。
精神变态vs自恋型人格
精神变态与自恋人格之间也存在紧密联接:这之间存在轻微自恋-重度自恋-精神变态状态的一系列变化。精神变态与自恋者的明显症状都包括:主管空虚感，需要依靠外部因素来维持自尊。
多数精神变态个体不会重复使用理想化，大部分自恋型个体也并不完全依赖全能控制。很多人同时兼具两者的性格特征，两者都具有自夸自大的特性。共情性映镜会令大多数自恋型个体感到舒适，但会遭遇反社会型个体的对抗。
精神变态人格vs成瘾
物质滥用者因控制欲和剥削性而臭名昭著，对他们而言，获得成瘾物质胜过人际关系或者个人尊严。鉴于其反社会行为，人们通常会将他们的人可归为精神变态。
八、小结
精神变态人格描述为:强烈渴求自己对他人的影响，操纵他人战胜，他人的感受。总结了反社会行为的素质倾向，也提到了可能暂时打破反社会性个体情感隔离特征的两种状态:暴怒和躁狂。精神变态人格者的全能控制，投射性认同解离和付诸行动等。防御进行了讨论，这类患者的客体关系具有不稳定性，迎合性情感，误解剥削利用极偶尔的暴虐行为，其自我我结构:用夸大来掩饰虚弱和嫉妒。