调查问卷

姓名:            年龄:            产后时间:          剖顺:

如果有这些症状请告诉我:

1、打喷嚏、咳嗽、大笑运动、提重物的时候不自觉漏尿(  )

2.尿急、尿频、排尿困又难(  )

3.盆腔压迫肿胀感、下坠感(  )

4.经常腰疼、月腰酸(  )

5,阴道口有肉肉突出来或者堵住闲道(  )

6.产后阴道松弛(  )

7, 性生活不满、 高潮少了,阴道干涩(  )

8.性交痛.金腔痛阴道按压会有疼痛感(  )

9、便秘(  )

10.大便失禁(  )

想要改善的问题:


                                                   

                                                  签字:

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