《现代汉语词典》关于“诊断”的定义是，在给病人做检查之后，判定病人的病症及其发展情况。
《诊断学（第七版）》（人民卫生出版社）认为“诊断”是指问诊采集病史、全面系统地掌握患者的症状，通过查体仔细了解患者所存在的体征，并进行一些必要的实验室检查以及辅助检查，区分正常生理表现和异常病态征象，通过分析思考，提出可能发生的疾病。
可见，诊断是医师的主观行为。因此，出现误诊的原因，绝大多数是源于主观过错，仅个别是基于错误的辅助检查结果导致后续误诊。
杰诺·古柏曼医生的《医生如何想》一书，用鲜活的案例，将临床医务人员容易进入的思维陷阱呈现出来。作为从事临床工作的医务人员，阅读本书时，常常能够在书中找到自己的影子，引起深刻的共鸣。
《医生如何想》中案例描述的思维过程，与国内临床医生的思维有着极其相似的轨迹。掩卷而思，结合自身工作经历，从书中案例提炼出思维的“陷阱”，供同仁警示与反思。
一、熟视无睹、习焉不察
一个地区最近暴发流感，一时间咳嗽高热的患者就诊量增多。一名医生半天时间内连续接诊了10名病毒性感冒或病毒性肺炎的患者。此时一名呼吸深快、发热的患者就诊，尽管听诊没有干啰音，白细胞也没有上升，胸片也无明显异常，医生一看症状还是诊断病毒性肺炎，然而最终发现患者为阿司匹林中毒。
医务人员连续接诊某种疾病的患者，就会产生一定的思维定势，认为下一个具有相同症状的患者也必为相同的疾病。在接诊过程中，容易遗漏其他并不相符的表现，或者即使发现不相符的表现却选择性忽略，从而最终导致误诊。
二、顺水推舟、因循致误
一个患者因胆总管下端结石，多年来反复发作急性胆管炎。此次再次由于急性胆管炎住院，在住院期间一次夜间再次发作腹痛、高热、寒战，当天夜班医师便“照葫芦画瓢”，参照病历记载中与之前相同的处置方案进行了抗炎解痉治疗，并且使用了吗啡止痛。但患者病情持续加重，第二天最终明确诊断为结石梗阻导致的急性胰腺炎发作，几乎丧失性命。
医务人员在处理病患时，习惯于回顾既往史并参考之前的处置方案，认为患者通过之前的处置方案得到了救治，故实践证明之前的处置方案正确。但此种思维容易使医师失去系统问诊查体、综合评估病情、整体全面分析的动力，导致漏诊。
三 、按图索骥、墨守成规
一位大细胞淋巴瘤的患者，两年前化疗效果良好，近期出现骨髓增生异常综合征MDS，表现为贫血。白细胞计数1.9×109/L，血小板计数74×109/L，血红蛋白98g/L。医师根据MDS国际预后评分系统（IPSS）评估患者为中危险群Ⅱ，输血治疗即可，不必行其他支持性治疗。上级医师后来发现患者一周前白细胞计数3.2×109/L，血小板计数105×109/L，一周之内指标变化迅速，说明病情急速恶化，遂立即积极治疗，从而免除了患者死于感染或大出血。该评分系统仅为时刻病症的评分，并未考虑疾病的动态变化情况。
医务人员接受现代医学教育，尤其受到循证医学的理念灌输，却片面理解了循证医学，过于依赖评分表和程序化路径，按照表格和路径进行诊断并制定决策，而缺乏了自身的独立思考能力。遇到不同的患者个体，不知变通，忽略了不同患者之间的个体化差异，容易导致误诊。
四、欲速不达、忙中有失
夏季夜间繁忙的急诊室，患者接连不断，医师应接不暇。有一位醉酒患者被友人陪同来院，诉头痛，且有言语不敬。医生正忙于接诊其他患者，尤其是对于酒后意识障碍的患者感到厌倦，未测量血压，便迅速为其开具了头颅CT检查。患者在至CT检查途中突发喷射样呕吐，意识丧失。后立即抢救，最终发现为脑出血急性发作，当时收缩压达到了240mmHg。
在较快的工作节奏、较大的工作压力条件下，医务人员的诊疗思维可能会由于注重效率而忽视质量安全。尤其是在国家对医疗机构投入不足，医疗机构需自负盈亏的现状下，追求诊疗量，提高周转率，降低平均住院日等，均是医院关注的重点。在追求速度、效率的同时，接诊的全面性与规范流程则受到不同程度的影响。而且越是过多追求效率，误诊率越高。因此，在接诊思维中，放在首位的永远应该是规范和安全，其次才能是效率。
五、掉以轻心、麻痹大意
一位妇科开腹手术术后的患者出现腹痛，医师说手术部位疼痛很正常，不痛才不正常，为其开具止痛药。次日患者仍旧腹痛，医师询问发现患者未排气，便为其进行肛管排气，还为其请中医科会诊进行了中药灌肠。之后患者腹痛难忍。立即请外科急会诊，立式腹平片发现隔下游离气体，诊断急性腹膜炎，立即行开腹探查。术中发现腹腔充满肠内容物，妇科手术区域附近小肠一处肠壁破损。妇科医师的麻痹大意导致急性腹膜炎早期未能及时发现，并且中药灌肠的处理则进一步加剧了腹膜炎的进展。
医务人员在临床工作中遇到常见的问题容易使用概率论进行判断，对常见症状、多发疾病往往会存在掉以轻心，麻痹大意的思维。如术后疼痛绝大多数是由于手术创伤所导致，却忽略了其他原因。医务人员对于规律性症状出现则轻易按照规律性处置方案进行应对，却忽视了非规律性的情况。待出现明显异常时才引起警觉往往为时已晚。因此，在诊疗过程中，思维中不能仅考虑教科书般的经典表现，要在思维中时刻保持全面而警觉。
六、谨小慎微、裹足不前
一患者因“右小腿被重物砸伤半小时”入院。入院一般情况良好，右下肢腘窝下方可见长约1cm伤口，较深，活动性出血。右小腿肿胀，呈旋外畸形，无压痛，有骨擦感，活动受限。右足背感觉障碍，末梢血运差，未触及足背动脉搏动。X线示右胫腓骨骨折。诊断右胫腓骨骨折，血管神经损伤。立即行闭合复位带锁髓内钉内固定术。术后右足背、胫后动脉无血流信号，腘动脉血流通畅。下肢血管彩超示右腘动脉、右胫后动脉上1/3显示清楚，血流充盈好，其下及内踝、足背动脉均未探及。术后3小时，患肢皮温低，皮肤苍白，但无花斑，末梢血运尚可。予以扩血管治疗。次日患者右下肢仍肿胀，张力较高，伤口敷料上有新鲜渗血，右足皮肤无苍白、静脉充盈，足趾无自主运动，右小腿肌肉麻痹。血管外科会诊建议继续保守治疗。第三日患者右小腿疼痛，右小腿肿胀明显，足背皮温低，发绀。考虑发生了“骨筋膜室综合症”。初诊的骨科医师以及会诊的血管外科医师对于“骨筋膜室综合症”诊断过于谨慎，在患者出现血管危象时，均按照血管损伤行保守治疗，延误诊断的同时也延误了手术时机。
医师在诊疗过程中，应保持充分的谨慎。但是，谨慎应有一定的限度。对于诊断标准尺度的拿捏，如果过松，则会导致灵敏度下降，特异度升高。如果过紧，则会导致灵敏度升高，而特异度下降。当已经出现多项明显具有指向性的症状却仍不诊断，等到符合了全部的诊断指征时才进行诊断，实则构成了诊断的延误。因此，谨慎一旦超过了必要的限度，则会造成漏诊、延误诊断。
七、削足适履、自圆其说
一位厌食患者，自20岁起讨厌食物，饭后自觉胃扭转，胃痛，呕吐。首诊家庭医生诊断胃病，开口服药。服后无缓解。转诊精神科。诊断神经性厌食症，饮食失调。开抗抑郁药物。十多年来，就诊内科、内分泌科、骨科、血液科、传染病科、心理科……共接受过4种抗抑郁药品治疗，4次入住精神病院。血液科诊断营养不良性贫血。内分泌科诊断VitD、钙缺乏。骨科诊断重度骨质疏松。但均无好转。内科最终诊断肠燥症，一种心理因素导致的消化功能失调。患者体重仅37kg，医师要求患者日进13000焦热量食物已保持生存需要。最后一名接诊的医生，重新整理患者疾病的进程，完善检查，最终诊断为麸质过敏。患者更换饮食种类后，不适症状消失。10年不治的疾病通过两周食物调整便完全恢复了正常。
医务人员在面临一些疑难杂症时，心中尚无信心确诊，但又认为如果没有一个诊断结论则相当于宣布了失败和承认了无能，这是患者所不愿看到的，更是医师所不能接受的。因此，医师往往会勉强寻找到一个相对贴合的诊断。即使该诊断并不能充分解释实际临床表现，但医师往往准备好一些说辞以自圆其说，突出那些能贴合的内容，弱化那些无法贴合的内容。先在心中说服了自己，然后再试图说服患者。这其实是一种自欺欺人的表现。对于疾病而言，有时承认医学的无能，要比宣传医学的万能更加重要。
八、因情失智、扰乱心绪
一名哺乳期妇女来医院就诊，诉自觉乳房存在一肿块。巧合的是接诊的医生为孕期。医生认为哺乳期乳腺肿块最常见的原因就是乳腺导管不通畅，通过坚持哺乳或进行按摩可以促进通畅。如果处理不及时则可以出现乳腺炎。患者考虑是否放弃母乳喂养。而当事医师本人就是母乳喂养的坚定倡导着，从一个准妈妈的母性口吻劝导患者不用担心，自己进行按摩即可，一定要坚持母乳喂养。半年后，患者再次至医院就诊，原肿块未消除，且在对侧乳房也出现了肿块。进行了钼靶以及穿刺检查，明确诊断为乳腺癌，并且已经出现了对侧转移。医师母性的情感、对母乳喂养的神圣信念导致其在接诊过程中选择性忽视了其他疾病的可能，导致了误诊。
医生也是人，也会有情感。在面对亲友、面对相似的情感经历、面对自身的喜恶，有时便会有感而发，情感有时会左右医生的思维，在疾病的判断中会夹杂情感的影响，便会导致偏颇、片面的思维，选择性倾向或抵触某种决定，从而出现误诊。
九、以貌取人、失之子羽
一名巡山员因近期胸口疼痛就诊。患者常年巡山，身材健壮，体重标准，气色神态非常健康，医生查体心肺均未发现异常，心音甚至比一般年轻人还要有力。心电图显示也一切正常。医生对患者说不必担心，有可能是过度劳累、肌肉拉伤，不太可能是心脏的问题。第二天一早，该患者以急性心梗再次被送至医院。不稳定性心绞痛是心脏病发作的预告，但不稳定性心绞痛患者半数心电图检查结果是正常的。医师查体未发现明显异常，从患者的职业和身体外表认为患者罹患心脏病的可能性很低，因而出现了漏诊。
一名长跑爱好者因为髋部疼痛就诊，患者每天长跑5公里以上，医师考虑就是运动型损伤，便为其开具了止痛药和局部外用药。半年后，患者因运动过程中突发骨折就诊，最终诊断骨肉瘤。初诊医师根据患者为长跑爱好者，未进行拍片检查，就想当然的认为其髋部疼痛为运动损伤，导致误诊。
一个患者的外在状态，包括穿着、身体形态、状态、肤色、言行等，可能对医师的诊断有阳性提示作用。部分疾病与外在状态具有相关性。例如身高过低要考虑侏儒症、穿着矿工服的咳嗽患者要考虑矽肺、胡言乱语、奇装异服的年轻人要考虑吸毒过量……但同时，外在状态也可能对诊断有阴性提示作用，因为常年运动就摒弃心血管系统问题。无论是阳性提示或阴性提示，医师均应该全面综合分析，谨慎诊断，否则就容易造成误诊。
十、不假思索、信以为真
一患者因“腹泻原因待查”人住某中医院治疗，由于该院缺纤维结肠镜和病理室，患者遂到另外一家医院做检查。医院做出内窥镜检查结论为直肠息肉，建议内镜下息肉切除，直肠粘膜病理检查结论为粘膜腺癌。之后，患者首次就诊的中医院对其行直肠前切除根治术，术后标本送检，结论为炎性多发性增生性直肠息肉。后经证实，患者就诊的第二家医院在病理检查过程中，将患者与他人的标本相混淆，做出错误的病理诊断，应承担主要赔偿责任；但患者首次就诊的某中医院在第二家医院出具的内窥镜检查报告与病理报告结论不符的情况下，未慎重复检查即行手术，其在诊疗中考虑不充分，也是导致误诊的原因。
医务人员在诊疗活动中信息的来源广泛，除自身查体获得之外，主要还从患者及家属、辅助检查结果、外院相关资料等渠道获得信息。但对于这些不同来源的信息，不能够不假思索的相信，轻易就信以为真，而应进行充分的分析思考加以判断，去识别错误与谎言。因为在实际工作中类似的案例屡见不鲜，例如女中学生声称还是处女却查出怀孕、自称慢性腹泻长期住院的患者却被被发现偷偷自行服用泻药、家属声称一切正常的患者却洗胃引出大量安眠药。当相关资料信息与医师所掌握的信息存在疑问，应当引起关注并进行分析核实，而不能轻易放弃思考。
十 一、一知半解、交差了事
患者因左足摔伤就诊，医师接诊行左足正侧位X光片，显示左跟骨骨折，骨折线对位、对线良好，便予以石膏外固定。之后多次复诊但无任何其他处理。8个月后，患者因为持续疼痛入院手术，发现左足根骨陈旧性骨折、畸形愈合，遂进行了左足三关节融合术。初诊医师明知道左足根骨骨折诊断，却以为仅进行正侧位拍片就足够，忽视了轴位拍片、CT等检查，盲目实施石膏固定术，违反了骨科诊疗常规。
医师的能力有高低之分，但底线是法律法规、诊疗常规。如果连基本的诊疗常规都不掌握，则可以认为其能力不足。这样的医师在诊疗中一知半解，却对自身能力骄傲自满，抱有盲目自信，对风险毫无意识，诊疗思维粗糙大意，交差了事。正所谓“一瓶不响，半瓶晃荡”，这种思维极易产生误诊结局。
十二、先入为主、一叶障目
患者因“间断右上腹疼痛2个月，伴发热3周”入院，1年前确诊颈部淋巴结结核，保守治疗好转。T 38.9℃，查体腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。腹部超声显示胆囊8.3cm*4.1cm，壁厚0.3cm，壁上可见等回声附着，直径约0.4cm，肝外胆管上段1.0cm。血常规白细胞10.1×109/L，中性粒细胞比率79.5%。腹部CT：右侧胸腔积液，T9右侧椎弓根骨破坏，局部软组织肿块约2.5cm，考虑骨转移瘤。诊断：腹痛原因待查，急性胆囊炎，胆囊息肉样病变，冠心病，高血压病。予以补液抗炎治疗。住院期间一日晚，患者右上腹压痛，略有反跳痛、肌紧张，考虑保守治疗无缓解，不除外胆囊穿孔，予以开腹探查。术中将胆囊完整切除。术后病理：慢性胆囊炎伴胆固醇性息肉。术后患者间断高热寒战，内科会诊完善检查，血沉66mm/h，痰涂片找到抗酸杆菌（++++），胸部CT：右肺尖纵膈旁型肺癌，伴双侧纵隔淋巴结转移，肺内转移，T9椎体转移，右肺上叶阻塞性肺炎，双侧胸腔积液。确诊开放性肺结核。抗痨治疗后，病情好转。医务人员在诊疗过程中，术前体征、B超、CT及术后病理均不支持急性胆囊炎的诊断。但外科医师“先入为主”，思维中仅考虑本科相关疾病，从而最终导致误诊。
医师在诊断的思维过程中，通常是边收集信息边形成诊断，而且通常是先形成一个可能的诊断，再通过资料的补充来修订诊断或者说来验证之前的诊断。这就是为什么医务人员在接诊过程中，往往患者还没有描述完病情，医师便已经几乎将处方开具完毕的原因。有经验的老专家甚至从患者走进诊室就坐下，尚未张口，心中便已有了大概。从思维过程来看，医务人员思维中形成的第一个诊断往往会对最终诊断起到关键性的作用，决定着诊断思维的方向，这就是“先入为主”。但如果第一个形成的诊断偏离了正确的方向，靠着后续修订扭转，则会存在一定困难。“一叶障目，不见泰山”，较难跳出这个已然形成的思维定势去全面思考问题。
十三、百密一疏、千虑一失
一位患儿因在学校体育活动时摔伤，由母亲陪伴就诊，医师接诊后发现其患有脑瘤。导致其摔伤的原因并非体育活动中的疏忽，而很有可能是脑瘤压迫所致。医师认真问诊、查体后急诊进行了手术。但术中患儿出血不止，最终在手术台上死亡。术后证实该患儿的父亲为血友病患者。而医师在询问其家族史时，患儿母亲不知道丈夫的家族史，医师便也没有追问，从而出现了漏诊。正是由于血友病的漏诊，导致未充足做好手术准备便贸然进行了手术，造成患者死亡。
医师在诊疗过程中应保持足够的严谨，不能轻易忽视任何一个细节。因为即使医师已经很严谨了，但往往最终导致失败的，正是由于工作中的一个微不足道的细节。在病史采集中，个人史、婚育史、家族史往往得不到充分的重视，但有时决定着决策走向的，反而正是这些容易被忽视的细节。
十四、囫囵吞枣、不求甚解
一患者因右侧臀部肿物就诊。医师查体肿物2*3cm，质硬，无压痛。右髋部正位片报告肿物观察不清。1月后复查，肿物为10*10cm大小，局部隆起，边界清楚，轻压痛，有弹性，局部皮温高。肿物针吸病理报告脓样物，镜检可见多量组织细胞，包浆嗜酸，部分核大深染，并见大量嗜中性粒细胞，建议活组织检查。医师诊断为右臀部脓肿，与其抗炎治疗，后为其行脓肿切开引流术。1月后因切口不愈合就诊，确诊为恶性黑色素瘤。初诊医师仅看见病理报告脓样物，便囫囵吞枣凭经验诊断为脓肿进行抗感染治疗，却对为什么会出现脓样物、为什么脓样物中的细胞不同于常规脓性分泌物的问题不求甚解，甚至在病理报告明确表达建议活组织检查时仍不予以重视，导致误诊的发生。
医务人员在面对诊断困难的疾病时，往往对于诊断依据表现出相对常规疾病更高的敏感度。一旦疾病表现或检查结果表现出可供诊断的依据，便如获至宝般急于明确诊断，对症治疗。却对该疾病诊断的深层次成因置之不理，不求甚解。忽略了病因诊断，而仅关注症状诊断，这样的漏诊结局往往是治标不治本，治表不治里。
十五、盲人瞎马、不识深浅
一女性患者自称在家中查过尿HCG阳性，就诊要求行人流术。医师接诊后仅予以超声检查。超声回报“宫内不均质回声”。医师据此直接为患者进行了清宫术。结果术后病理报告未发现绒毛组织，仅蜕膜样变。后患者被发现右侧输卵管妊娠，行右侧输卵管切除术。而患者之前曾因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管切除术。目前患者双侧输卵管均切除，未来只能通过人工辅助生殖技术受孕了。
医师在诊疗中有时需要胆识。好的胆识是建立在知识能力精湛的基础上的。然而在知识能力不足时，过人的胆识便会导致冒进、莽撞的不良结局。对真实情况不了解、不掌握的情况下，冒然采取激进的治疗方案，无异于盲人瞎马。思维中孤注一掷进行抉择的同时，却也含有赌博的意味。而患者的生命健康由不得医师作为赌注，不知深浅的冒然前行只会在错误的道路上越走越远。
十六、因小失大、顾此失彼
一患者因“外伤后一小时”就诊。医师查体：右腰背部压痛，右下肢轻度肿胀，血运良好，右髋、右下肢压痛，活动轻度受限。腹部CT未见明显异常。影像学检查显示：腰椎、骨盆、右髋、右膝、右踝未见明显骨折。予以抬高患肢对症治疗。两天后患者右下肢肿胀有所加重，足背动脉搏动存在，末梢血运良好，给予甘露醇、地塞米松消肿治疗。三天后右膝关节MRI检查示：右侧股骨下段及内侧髁、右侧胫骨平台骨髓水肿，内侧髁可能骨折。右膝后交叉韧带断裂、外侧副韧带断裂。前交叉韧带损伤。右膝关节囊及髌上囊积液。膝关节周边软组织肿胀。拟住院行关节手术。后患者因右下肢肿胀自行转院治疗，确诊为骨筋膜室综合症，肌肉坏死。后进行了手术截肢。初诊医师为骨科关节专长医师，仅关注了膝关节相关问题，准备收入院行关节手术，却忽视了下肢持续肿胀加剧的症状表现，最终导致了漏诊延误。
我国医师的培养是专科化的培养路线。越是高水平的医师，其专业的专精程度越高，相应的其专业的狭窄程度也越高。因此，综合性诊疗的难度相对增加。患者所患疾病通常不会是仅为该专科的某种专病，而是具有多种疾病需要同时治疗调整。但医师的过于专业性有时会导致对其他疾病的未能及时发现，出现漏诊。尤其是因小失大，顾此失彼，得不偿失。
十七、别有用心、惟利是趋
一位右下腹痛患者，医师考虑急性阑尾炎可能，但却未立即进行手术，而是采取了一些抗炎保守治疗进行观察。如果症状好转，则自行离院。如果症状加剧导致穿孔，则立即手术。究其原因，是由于根据医保单病种管理政策要求，单纯性阑尾炎手术治疗医保仅支付1300元，远不足以满足医疗机构的治疗成本和人力成本。每做一台这样的手术，医疗机构就相当于在“赔本”。而阑尾炎穿孔的诊断按照单病种管理政策就可以不按照单病种付费，而按照实际发生项目付费。因此，医疗机构在处置中则倾向于或简单的进行抗炎输液，或等到穿孔再进行急诊手术。
在当前国家对医疗机构投入不足的背景下，医疗机构为了满足自身生存运营需要，必然也需要追逐利益。而当追逐利益的动机一旦膨胀，便有可能会超越公益性的原则。针对医保、物价等政策对医疗机构的限制，医务人员有时会不得已采取一些应对性的措施，而这种看似延误处置的背后却隐藏着利益的驱使。
以上，均是医师在诊断过程中容易导致误诊的常见思维“陷阱”，需要医务人员在工作中尽力避免思维误入歧途。
（樊荣 北京清华长庚医院）