公众平台“糖尿病家庭调养”温馨提醒：
牟新：医学博士，硕士研究生导师，科室副主任，浙江省中医药学会内科分会委员，浙江省内分泌学会青年委员，杭州市中西医结合学会内分泌专业委员会委员兼秘书
口服的降糖药物，经过几十年的研究进展，出现了很多新药，另外，很多老的药物也出现了新的剂型。这样一来，药物的一些不良反应也在减少，也使得血糖的控制更加平稳。
当然，有些降糖药物，还有额外的一些心血管保护作用。所以说，到目前为止，降糖药物是糖尿病治疗领域非常重要的一个方面。
我们首先要弄清楚，糖尿病是什么原因引起的？就二型糖尿病来说，不外乎两个原因：
1、胰岛素分泌缺陷，也就是说β细胞胰岛素分泌不出来了。
2、胰岛素抵抗：胰腺虽然能够分泌胰岛素，但是胰岛素的作用不够，这样的话也会导致血糖不容易下降。
举个简单的例子，比如说有一部分工作需要派人来做。胰岛素缺乏的就相当于我们派不出人来，本来5个人能够完成的，现在只能派3个人去做，这样的话就会导致工作完不成。血糖就不能得到很好地控制。
还有一种情况，我们可以派的出人比如说派5个人，但是这5个人的工作能力都很差。我们要派10个甚至20个才能把这项工作完成！这种情况相当于胰岛素抵抗。
治疗糖尿病的药物主要是围绕着如何刺激胰岛素分泌，以及如何改善胰岛素抵抗这两个角度来进行降血糖治疗。
如何来刺激胰岛素分泌？
胰腺有β细胞和α细胞两种细胞构成，β细胞主要分泌胰岛素，α细胞重点分泌胰高血糖素。因此，很多口服的降糖药物，尤其是刺激胰腺来分泌胰岛素的药物，主要作用就是在刺激胰腺的β细胞。
一、胰岛素促泌剂
也就是说促进胰岛素分泌的，主要有两大类。
1、磺脲类降糖药。
此类药物的化学名称都会有一个“格列”，比如格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（瑞易宁）、格列美脲（亚莫利）。
这些药物非常经典，而且应用了几十年，降糖疗效非常强。可以这样说，它是口服降糖药物中降糖作用最强的一类药物。此类药物的特点是需要餐前服用，（多数是餐前半小时）。
当然，现在有些药物已经做成了长效制剂，与进餐的关系不是太密切，一天吃一次就够了。此类药物最大的缺点是如果吃药了不吃饭，很容易出现严重低血糖。
（1） 第一代磺脲类降糖药。
这类药物现在应用的已经非常少了，它的化学名称就是D860（甲苯磺丁脲）。可能在一些偏远山区，或者一些乡村药店，还会遇到这些药物。而县级城市或者地市级城市，已经不太容易遇到了！但是，有些网友在邮购一些所谓中成药的时候，它里面可能还会添加一些，因为这类药物的价格非常便宜。
（2） 第二代磺脲类降糖药。
主要有以下几种，我们慢慢来了解一下：
格列本脲（优降糖），降糖疗效非常强，而且持续时间也很长。但是，这种药物引起的低血糖反应也是非常严重的。因此，这个药物目前为止我们临床应用已经越来越少了。
但是，在某些中成药里面还会有添加，比如消渴丸，其实每10粒消渴丸里面就有1粒优降糖，也就是说它相当于把优降糖的剂量更加细化。这样的话，引起低血糖的风险要比单纯吃2.5毫克优降糖的风险要小得多。所以说，消渴丸并不是一个真正的中成药，而是一个中西结合的一个成品，也就是说它是含有西药成分的。需注意的是，吃药以后不进食或者进食比较迟的话，容易引起严重的低血糖。
而且前几年的研究证实：格列本脲（优降糖）还存在心血管的风险。所以说，临床应用这个药物已经很少了。
格列齐特（达美康），这是一个非常经典的老药，从最早的80毫克/片，到后来的达美康缓释片30毫克/片，再到目前的60毫克/片，应该说已经从一个素片做成了缓释制剂。它的疗效更加平稳，而且出现低血糖的风险也非常小。虽说是个老药，但是目前在临床应用上有很大的市场。
格列吡嗪（瑞易宁），本身是一个短效制剂，每餐前都要服用。但是目前有格列吡嗪的控释片，也就是说可以每天吃一次，起到平稳降糖的作用。
格列美脲（亚莫利），有些学者把它归为第三代磺脲类降糖药。认为这种降糖药起效时间长，而且风险相对来说也非常小。
格列喹酮（糖适平），它最大的特点是通过肝胆来代谢，通过肾脏代谢的只有5%。也就是说，肾功能不全的糖友，也是可以服用的，因为它主要是通过肝胆系统来排泄。这种药物需要餐前半小时服用，每天吃3次。
2、非磺脲类降糖药。
目前为止，市面上有两种，即瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）。这两种药物都是短效的促进胰岛素分泌的，代谢时间非常快，出现严重低血糖的风险相对小一些，因为它很快就代谢掉了。
此药需要每餐前服用，也可以随餐服用，（随餐服用相对来说对餐后血糖控制更理想）。有些糖友，比如说在吃二甲双胍或者说在打基础胰岛素，如果血糖不太好控制的话，可以选择这一类的药物。
瑞格列奈（诺和龙），此药对肾脏的安全性非常好，是所有降糖药物中肾脏安全性最好的。肾功能不全的糖友仍然是可以选择使用的。
磺脲类降糖药经过了几十年的进展，已经逐渐从重视它的降糖效果过渡到首先以安全性为主要的目标。也就是说，药物引起低血糖的风险要小，而且对其它脏器不会引起很多损害。其次，再来看它的降糖作用。
二、二甲双胍
目前为止，二甲双胍已经写进了所有指南的一线药。也就是说，只要是有糖尿病的，且排除了二甲双胍的禁忌症，所有的指南都是首先推荐二甲双胍。如果疗效不佳，可以加用其它类的药物，甚至是加用胰岛素。二甲双胍一般贯穿在每一位糖友的治疗终身。
二甲双胍的作用机理和胰岛素促泌剂有什么不同？
促泌剂就是刺激胰岛素分泌，而二甲双胍主要的作用是改善胰岛素抵抗。也就是说，当胰腺分泌出来胰岛素以后，可以通过二甲双胍的作用，让它起到一个更好降血糖的疗效。它不刺激胰岛素分泌，它是改善胰岛素的作用。
很多糖友对二甲双胍的认识存在误区，其中最大的误区就是，认为这个药会伤肾。我可以负责任地告诉大家，二甲双胍对肾脏是没有任何影响的。因为二甲双胍在体内是以原型的形式排出，它并不在肾脏和肝脏内代谢，虽然是通过肾脏来排泄，但是它对肾脏没有任何不良反应。
肾功能不全的糖友，是否可以吃二甲双胍？
对于这种情况，我们要一分为二地来看待。若出现肾功能不全，不要说二甲双胍了，就连一颗我们常用的感冒药泰诺都是不可以吃的，为什么？因为它的排泄通道（肾脏）出问题了，它不能把药物排出去。
但是，目前二甲双胍在肾功能不全者的适应范围已经越来越宽了，从以前的内生肌酐清除率在45%以上，目前已经放松到30%以上。也就是说，只要糖友的肾功能没有严重损害，二甲双胍仍然是可以使用的。
哪些人不适合使用二甲双胍？
1、严重肝肾功能不全者。
比如血肌酐非常高，即将面临血透了，二甲双胍是不适合使用的。
2、肝功能不全者。
如果谷丙转氨酶（GPT）超出正常范围的2倍以上，二甲双胍也是不建议使用的。
3、有严重的缺氧情况。
比如说有心衰、呼吸衰竭、慢性肺病等。
4、特殊情况。
提醒各位糖友注意的是，比如说我们要做一个增强CT，要打造影剂的，那么我们做增强CT的前后48小时，二甲双胍是要停掉的，因为造影剂本身属于大分子物质，通过肾脏排泄。如果再服用二甲双胍的话，就会增加肾脏负担，引起造影剂性肾病。
二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻等。一般来说，多数糖友都会出现不适症状，但是如果合理地调整剂量，很多糖友还是耐受的。
我们常规用的二甲双胍剂量是0.5g，一天两次；如果不能耐受，一般会减到半颗，也就是0.25g，一天两次；如果还是不能耐受，可以先吃半颗，每天晚上睡前吃一次就可以了，多数糖友都可以耐受，1-2个礼拜后可以逐渐地加量，直至加到0.5g，一天两次。
二甲双胍的最佳剂量是1.0g，一天两次。如果按照格华止（盐酸二甲双胍片）这种药物来计算的话，就是每次两片，一天两次，这是最佳的剂量。
三、α-糖苷酶抑制剂
这类降糖药的特点是：作用于小肠，延缓葡萄糖的吸收。药物主要控制餐后血糖，而且主要是控制进食碳水化合物以后引起的血糖升高。
由于药物作用于肠道，所以会影响肠道的菌群，糖友会出现很明显的腹胀、排气症状。但是这些症状往往2-3个礼拜左右就会耐受。
目前为止，这类药物主要有两种，即阿卡波糖（拜糖平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）。相对来说，伏格列波糖引起的胃肠道不良反应会更小一些。但是从降糖疗效来看，阿卡波糖的降糖作用更好一些。
阿卡波糖和二甲双胍的比较！
这两类药物都不会引起胰岛素的分泌，也就是说都不会引起严重的低血糖，而且这两类药物都不会增加体重，有些甚至还会有减轻体重的作用。所以说，对于超重的糖友，（尤其是超重的二型糖友），我们可以首选这两种药物联合使用。当然，它唯一的不良反应，就是胃肠道的不良反应会增加。
四、胰岛素增敏剂
目前为止，市面上主要有两种，即：罗格列酮、吡格列酮。罗格列酮主要是改善胰岛素抵抗的，但是新英格兰医学杂志的一篇报告指出，它会增加心血管死亡的风险，所以说这个药物后来被警告，而且在欧洲、美国都已经退出了市场。目前为止，我们中国也退出市场。
吡格列酮目前临床仍在使用。但是有研究认为它会增加膀胱癌的风险。但是这只是小样本的研究。
总体来说，胰岛素增敏剂主要的作用就是改善胰岛素的抵抗，帮助血糖控制得更加平稳。但是它会带来一些水肿的风险，所以说在使用的时候儿可能比较谨慎。
最近的两类新药：
1、DPP-4抑制剂。
这类药物作用位置点非常多：它可以作用在人体的食欲中枢来控制食欲；可以作用在胰岛细胞来刺激胰岛素的分泌；也可以作用在胃肠道延缓食物的吸收。但是这类激素的作用时间非常短，只有3-5分钟，它会被一种酶水解掉，这种酶就是DPP-4抑制剂，也就是二肽基肽酶。
所以后来研制的药物，就是把这种酶水解出来。一旦抑制了这种酶，那么人体内的这个激素保留的时间就会更长，它的降糖效果就会更好。
这类药物目前已经在国外的指南里列为一线的使用治疗，是一线的指南，如美国内分泌学会的指南、美国糖尿病学会的指南。但是因为价格的因素，我们中国目前在很多的省市仍然没有列入医保。
2、SGLT2抑制剂。
这类药物也是近几年研究发现的药物，它的作用机理非常明确，就是作用在肾脏，让它对葡萄糖的吸收减缓。通过抑制葡萄糖的吸收，让我们对葡萄糖的吸收通过小便都排掉，这样的话，人体的血糖就会降下来了！但是长时间服用此类药物可能会带来泌尿系感染风险，因为长时间有尿糖。