甲状腺癌

一、甲状腺结节的评估（临床诊断甲状腺结节的良恶性）

哪些甲状腺结节需要评估？

一般只对＞1㎝的结节评估

评估时应考虑恶性的危险因素：

1. 童年头颈部放射接触史
2. 全身放疗史
3. 有DTC、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征
4. 男性
5. 结节生长迅速
6. 伴持续性声音嘶哑、发声困难，并可排除声带病变（炎症性息肉等）
7. 伴吞咽困难或呼吸困难
8. 结节形状不规则、与周围组织黏连固定
9. 伴颈部淋巴结病理性肿大

恶性可能大的超声相：低回声、结界内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等

评估是应用的辅助检查有哪些？

• 甲状腺超声：在评估甲状腺结节良恶性方面，甲状腺超声是首选，CT和MRI不是常规检查，只在①拟行手术治疗的甲状腺结节②胸骨后的甲状腺肿瘤可行颈部CT/MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。
• 甲状腺核素检查：适用于评估直径＞1cm的甲状腺结节，热结节绝大部分是良性，一般不需细针穿刺抽吸活检
• 血液检查：1. 所有的甲状腺结节均应检测血清TSH水平，研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。（TSH高者恶性风险大） 2. 降钙素（CT）：由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，血清CT＞100ng/L提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是MTC的发病率低，血清CT升高不足100ng/L时，诊断MTC的特异性较低。3. 甲状腺细针穿刺抽吸活检：凡直径＞1cm的甲状腺结节均可考虑FNAB检查。 但是下列情况FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”。②超声提示为纯囊性的结节。③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径＜1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。 但是下列情况可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史。④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史。⑤F-FDG PET显像阳性。⑥伴血清CT水平异常升高。

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二、甲状腺结节的治疗

甲状腺良性结节的治疗

1. TSH抑制治疗：在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节，预防新结节出现，缩小结节性甲状腺肿的体积。碘摄入正常地区，不建议常规使用TSH抑制治疗良性甲状腺结节， 可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用，如要使用，目标为TSH部分抑制（TSH控制于正常范围下线，即0.4 ~ 0.6mIU/L。正常范围：0.3 ~ 5.0mIU/L）。

2. 手术治疗

手术指证：1. 出现与结节明显相关的局部压迫症状。2. 伴甲状腺功能亢进，内科治疗无效。3. 肿物位于胸骨后或纵膈内。4. 结节进行性增长，考虑有恶变倾向或伴甲状腺癌高危因素。5. 因外观或思想顾虑过重，影响正常生活强烈要求手术者，是相对适应证。

分化型甲状腺癌（DTC）的治疗

• 手术方式：只推荐两种手术方式：全/近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶加峡部切除术。 ①全甲状腺切除术，即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。②近全甲状腺切除术，即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留＜1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。

1. 全/近全甲状腺切除术的好处：①一次性治疗多灶性病变。②利于术后监控肿瘤的复发和转移。③利于术后碘131治疗。④减少肿瘤复发和再次手术的概率（尤其是对中高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率的增加。⑤准确评估患者术后分期和危险度分层。
2. 全/近全甲状腺切除术适应证：①童年有头颈部放射线照射史。②原发灶最大直径＞4cm。③多癌灶，尤其是双侧癌灶。④不良的病理亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型、FTC的广泛浸润型、低分化型甲状腺癌。 ⑤已有远处转移，需行术后碘131治疗。⑥伴有双侧颈部淋巴结转移。⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯等）

1. 甲状腺腺叶加峡部切除术的好处：保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能。
2. 甲状腺腺叶加峡部切除术①适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。 ②相对适应证：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶≤4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润性FTC。

淋巴结清扫 ：在有效保留甲状旁腺和喉返神经下，行病灶同侧中央区（VI区）淋巴结清扫术。 侧方（II ~ V区）淋巴结处理：对临床颈部非中央区淋巴结（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。

• 术后TSH抑制

TSH抑制治疗最佳目标值应满足：既能降低DTC的复发、转移率和相关死亡率，又能减少外源性亚临床甲亢导致的不良反应，提高QOL。迄今为止，对这一最佳目标值尚无一致意见。近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。本指南借鉴这一理念，根据双风险评估结果，建议在DTC患者的初治期(术后1年内)和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标。

• 术后放射性碘治疗

碘131治疗包含两个层次：

1. 采用碘131清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称清甲
2. 采用碘131清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶

碘131治疗的禁忌症：

1. 妊娠期和哺乳期妇女。
2. 计划6个月内妊娠者。

清甲适应证：

1. 有远处转移、肉眼可见的周围侵犯、不管肿瘤大小，均需要RAI治疗（放射性碘治疗）。
2. 原发肿瘤＞4cm，也应考虑RAI治疗。
3. 1 ~ 4cm的肿瘤且有淋巴结转移，或高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑RAI治疗。
4. 单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。
5. 多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。

清灶适应证： 适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）。

• 化疗或外放射或靶向治疗

不建议常规使用化疗或外放疗。 下述情况可考虑外照射治疗：①以局部姑息治疗为目的。②有肉眼可见的残留肿瘤无法手术或碘131治疗。③疼痛性骨转移。④位于关键部位、无法手术或碘131治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵膈或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。

DTC对化学治疗药物不敏感。化疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。多柔比星（阿霉素）是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移。 目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC中，可以考虑使用靶向治疗

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三、随访

DTC患者随访Tg的作用：甲状腺全切后，或者近全切＋RAI治疗后，在TSH刺激下，在没有Tg抗体存在的前提下，检测Tg对于判断DTC复发或残留敏感性和特异性最高。

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四、预后

DTC的复发危险度分层	符合条件
低危	符合以下全部条件者：①无局部或远处转移。②所有肉眼所见的肿瘤均被彻底清除。③肿瘤没有侵犯周围组织。④肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯。⑤如果该患者清除术后残留甲状腺组织（简称清甲）后全身碘131显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取。
中危	符合以下任一条件者：① 初次手术病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯。②有颈部淋巴结转移或清甲后行全身碘131显像发现有异常放射性摄取。③肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯。④伴有BRAF基因突变。
高危	符合以下任一条件者：①肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官。②肿瘤未能完全切除，术中有残留。③伴有远处转移。④全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高。