肋骨骨折

tomorrow hopes we learn something from yesterday

---

肋骨骨折

1. 肋骨骨折临床表现：疼痛-呼吸无力，分泌物不能排出-肺部感染

   畸形，异常活动，骨摩擦音-与软骨骨折鉴别

   刺破胸膜-气胸

   刺破血管-血胸

   刺破肺组织-皮下气肿，咯血

2. 多处骨折临床表现：反常呼吸=连枷胸=胸壁软化=浮动胸壁：吸气内陷，呼气外膨

3. 治疗原则中重要：止痛

4. 闭合性单根骨折：固定胸廓

5. 闭合性多根骨折：固定胸廓，止痛，分泌物，必要时手术

6. 开放性骨折：清创，固定，预防感染

气胸

1. 闭合性气胸：轻度无症状，重度呼吸困难，呼吸音降低，肺萎缩

2. 开放性气胸：胸部吸允伤口，呼吸音消失，肺萎缩，纵膈扑动

3. 张力性气胸（tension pneumothorax）：呼吸音消失，肺完全萎缩，伤肺高度鼓音，纵膈和皮下气肿，呼吸极度困难，紫甘，休克

4. 闭合性气胸：科自吸收，大量时闭式引流

5. 开放性：用力呼气末使伤口变闭合性，闭式引流，开胸探查看有无内脏血管损伤

6. 张力性气胸:粗针管穿刺减压，闭式引流，胸腔镜

7. 气胸引流位置：锁骨中线第二肋间

8. 血胸引流位置：腋中线和腋前线间第六或第七肋间隙

9. 拔管注意事项：深吸气时拔管

10. 胸外科紧急手术指正：心血管大出血，气管支气管断裂，肺广泛裂伤，胸膜联合伤，活动性出血

11. 胸外科择期手术：肌化血胸

12. 可导致反常呼吸：多处肋骨骨折

13. 纵膈，皮下气肿：张力性气胸

14. 纵膈扑动：开放性气胸，多根多处肋骨骨折

血胸

1. 出血量分度：少量：小于500ml 中度：500-1000 大量：大于1000ml

2. 叩诊：浊音，实音

3. 血胸治疗

   1. 非进行性血胸：胸腔穿刺指正：少量，静止性

   2. 进行性血胸：抗休克,及时剖胸止血

4. 提示进行性血胸：1. 持续脉搏加快，血压下降，输血后血压不稳定（诊断性治疗）

                   2.闭式引流大于200ml/h,三个小时以上(术后症状)

                   3.血红蛋白,红细胞等血细胞进行性降低(实验室)

   3.5  凝固性血胸治疗:尽早剖胸清除积血

   3.6  感染性血胸治疗:胸腔引流,无效时手术

3.7  感染性血胸判断:1.畏寒,高热

                   2. 抽出积血1ml+蒸馏水5ml=混浊,絮状物

                   3. 白细胞明显增加,红细胞/白细胞达100:1(正常500:1)

                  4. 细菌培养阳性

创伤性窒息机制:胸部受挤压,声门关闭,胸内压急剧上升,右心血经没有瓣膜的上腔静脉逆流,末梢静脉和毛细血管破裂,面部、颈部、上胸淤血瘢，眼睛，耳朵，鼻子等

创伤性窒息意识障碍原因：脑出血，脑水肿

创伤性窒息昏迷，死亡：颅内静脉破裂

治疗：皮肤出血点在两三周自行吸收；少数压力移除后会心脏骤停，应做好准备

生理-激素

肽类：下丘脑调节肽，神经垂体激素，胃肠激素，降钙素？

蛋白类：胰岛素，pth，腺垂体激素

胺类：儿茶分安，甲状腺激素（前体是酪氨酸，甲球蛋白）

类固醇类：肾上腺素皮质类，性腺激素（前体是胆固醇）

固醇类：维生素d3，钙三醇

脂肪酸衍生物：前列腺素，TXA2，白三烯（由花生四烯酸转化）

含氮类作用机制：g蛋白耦联受体，酶耦联受体

G蛋白耦联受体

1. AC-CAMP-PKA:E CRH TSH LH VP

2. PLC-IP3/DG-CAM/PKC:OXT,DRL,ADH

3. GC-CGMP-PKG:ANP NO

酶偶联途径：生长激素，epo，胰岛素，有些生长因子

类固醇作用：基因表达学说：激素+胞浆受体结合：糖皮质激素，盐皮质激素，性激素

                          激素+核受体：甲状腺激素

             非基因表达学说：少部分类固醇激素

抗真菌：氟康唑：是治疗艾滋病的隐形球菌性脑膜炎首选

抗病毒：利巴韦林：HAV,HCV,抗腺病毒，疱疹病毒，呼吸道荷包病毒

抗结核-副作用

1. 异烟肼：周围神经炎，维生素B6可以预防

2. 利福平：肝损伤；可用于麻风，结核，沙眼局部应用

3. 乙胺丁醇：视神经炎

4. 吡嗪酰胺

新生儿按胎龄分：足月儿：大于等于37到小于42周

按体重分类:正常体重:2500-4000g

极低体重:1500

超低体重:1000

按胎龄和体重-适于胎龄儿:10%-90%

早产儿呼吸正常表现:常不规律,有时呼吸停止

呼吸暂停诊断标准:呼吸停止大于20秒,心率小于100次/分,发绀

新生儿消化系统特点:幽门括约肌发达,只有胰淀粉酶?

新生儿脊髓高度:3,4腰间隙

新生儿脊髓穿刺位置:4,5腰间隙

新生儿窒息概念:无自主呼吸或呼吸抑制

本质:缺氧

打分:出生后1分钟或5分钟内

 

0分

1分

2分

呼吸

无

慢,不规则

正常 哭闹响亮

心率

无

小于100

小于100

皮肤颜色

青紫,苍白

身体红,四肢青紫

全身红

肌张力

松弛

四肢略屈屈

四肢活动

弹足底或插鼻管反射

无

有些动作如皱眉

哭，咳嗽

正常8-0分 轻度窒息小于等于7分,重度窒息小于等于3分

复苏方案:ABCD方案

1. A airway:清理呼吸道-根本

2. B breathing:建立呼吸道-关键

3. C circulation：维持正常循环

4. D drugs：首选肾上腺素

5. E evalution：评估

复苏顺序

1. 有自主呼吸，心率>100:观察

2. 无自主呼吸,心率<100:面罩加压给氧,纳洛酮解毒麻醉药

   1. 如心率60-100,有增高趋势:继续面罩吸氧

   2. 如心率60-100,无增高趋势或<60:气管切开,胸外摁压30秒

   3. 无好转:肾上腺素

复苏后处理:重度窒息者应推迟喂养,防止肺水肿;给静脉补液50-60ml/kg.d