医院、“病人”、药房合谋骗保，谁在啃食救命钱？
仅凭技术和法律并不治本，解决骗取医保问题需要回归医疗制度改革本身
文 |《财经》记者 姚佳莹 辛颖
编辑 | 王小
2020年1月13日，四川省绵阳市医保局公布，2019年追回医保基金及违约金近4000万元。这只是诸多案例之一，新年伊始，全国各地打击骗保专项工作陆续复盘。
“个人骗保的情况依然存在，但是，单位骗保、尤其是医院方面利用违法违规操作，骗取巨额医疗保险金的案件有明显上升的趋势。”这是北京大学法学院教授王世洲对中国欺诈骗保观察后的总结。
2019年，对全国的医保局和医保定点机构都是紧张的一年，加大力度查处欺诈骗保，事关全国逾2万亿元的医保基金安全，也是自2018年3月国家医保局成立后的诸多重大举措中，周期最长、覆盖面最广的一项行动。
自2018年9月，全国首次打击欺诈骗取医保基金的专项行动由四部委联合启动，重点检查住院和门诊服务、药店购药服务等。此后，国家医保局多轮“回头看”，向各地交办欺诈骗保相关线索，要求限期查办。
一位国家医疗保障局相关负责人向《财经》记者介绍，医保基金监管的对象点多、线长、面广，且骗保行为隐蔽，既有定点医疗机构和定点药店欺诈骗保，也有参保人员、用人单位、经办机构参与。专项行动就是要形成高压态势，最大程度减少医保基金的“跑、冒、滴、漏”。
截至2019年上半年，共追回医保基金及违约金13.5亿元，处行政罚款1.4亿元。
截至6月底，全国处理违规定点医药机构5.7万家，其中暂停医保服务1.1万家，解除定点协议1900余家，移交司法机关130余家；检查发现参保人员违规并处理1万余人，移交司法机关约300人；发现经办机构违规例数400多例，移送司法机关2人。
啃食国家医保基金的事件不断发生，且骗保者分工明确，少量多次，团伙作案，如同慢慢蛀蚀树干的蚁群。在监管力度增强的情况下，是什么原因促使医院、药房等顶风作案？
骗保手段的秘密
尽管骗保方式多样，但根据目前披露的大部分案件，骗取医保基金的手法早已不新鲜。“有些骗保手段相当低级，几乎没有隐蔽性可言，且不在少数。”一位医保部门工作人员向《财经》记者介绍。
目前，在中国裁判文书网中输入“骗取医保基金”，2013年至记者发稿，共有相关裁判文书381份，涉及的骗保手法主要包括挂床住院、伪造医疗文书和票据、串换药品或耗材、盗刷医保卡等。通常是医院或者药房、“病人”三方联合作假。
早在2014年，便暴露出有医院直接冒用参保人信息作假骗保。广州市的一位参保人徐某在不知情的情况下，被冒名在广州丰国医院就诊选点，可徐某从未到此就医，于是徐某提请广州市医保服务管理局协助调查，由此牵出了广州丰国医院使用参保人资料，在广州市医保信息系统冒名记账就医，并实时传送相关费用数据到医保信息系统中心端的情况。
尽管涉案医保系统尚未支付伪造就医的费用，但由于冒用参保人信息，医保预付的统筹费用已经增加，广州丰国医院最终被取消了医保定点资格。
查处欺诈骗保是监管机构的一项日常工作，此次为打击骗保掀起的专项行动是一次风暴式的检查。在专项行动启动不久，辽宁省两家医院日常雇人住院，骗取医保基金，医院、中间联络人、“病人”内外勾结，分摊钱款的事件于2018年11月被中央电视台曝光。专项行动随之升级。
彼时，北京市医保局正在核查所有医院的异常医保数据，随后转为多部门联合对所有医疗机构的现场检查。山东、河北、甘肃等地也展开“明察暗访”。
“暗访相对难保存证据，且医院对直属管辖的医保工作人员非常熟悉。其实绝大部分问题通过现场检查和数据核查都是能够发现的。”上述医保工作人员说。
有些医院的病历记录便在现场检查中露出马脚。
2018年，北京市医保经办机构对北京麦瑞骨科医院进行现场检查，发现该院在黄牌警示期间，仍肆意修改病历记录、分解住院费用。患者曹某某的住院病历显示，其曾三次在该院住院治疗，每次住院间隔3天到4天。然而，事实上，该患者一直没有出院，而北京麦瑞骨科医院通过分解住院费用，伪造患者再次住院所做常规化验和检查，骗取医保基金支出。最终，北京市医保中心解除与该院签订的基本医保服务协议。
更有甚者，在中部一省，办案人员在检查一家涉嫌骗取医保资金的民营医院时，发现“死人住院”的现象。一家民营医院的报账资料显示，一名女性患者在2016年7月至9月先后两次到该院住院报销，而实际上她已在2011年5月离世。
相较之下，多年前发生在四川绵阳天诚医院一桩由上至下的骗保“配合”，则显得高明许多。
2005年，苏金雄、吴金昌投资收购了四川绵阳天诚医院，苏金雄任董事长，吴金昌任总经理，两人对半出资，对半分成。2013年左右，两人开始授意天诚医院住院部的医生和护士“协作”骗取医保基金。
在这个过程中，住院部医生负责开具能在医保基金中报销的高价药，护士则负责在实际用药过程中，将高价药串换为功能类似的低价药，使患者的实际用药支出与医生开具的处方用药形成差价。此后，护士再将电子处方上的高价药品计费清单、患者资料等凭证上报绵阳市医保局报销。
在这一安排下，实际用药支出和表面的处方用药支出形成的差价，通过医保报销系统，顺利转化成天诚医院的收入。
在该案中，上至医院管理层，下至普通医护人员分工明确、各司其职，一张骗保网编得丝丝入扣。
其中，天诚医院门诊外科医生陈圣体、耳鼻喉科医生陈谋才主要负责指导住院部医生助理开具处方，并在电子处方等相关资料上签字。
而管理天诚医院住院部及社保工作的潘惠英、护士长马小琴负责具体安排，指导住院部护士串换患者的药品、减少用药量，并在病人出院后向医保局上传报销资料。
此外，潘惠英还安排护士，虚假录入与实际库存不相符的药品，以便医生能够在医疗系统上开具医保报销范围内的高价药。
在发现蛛丝马迹后，由当地检察机关介入调查，才获得证实，2015年1月1日至2016年6月30日，苏金雄等共骗取医保基金约660万元。最终，苏金雄等以诈骗罪被追究刑事责任，罚款2178余万元。7名涉事人员分别被判处15年至3年不等的有期徒刑。
国家医保局介绍，近年骗保案件也呈现出新特征：一是骗保手段花样翻新，骗保人员有完整的假病历、齐全的假手续，隐蔽性较强；二是医患双方达成“合谋”，形成利益共同体，互相包庇；三是部分患者法律意识淡薄，并没有意识到自己违法。
监管的无力和强力
不少小城镇的民营医院直接依赖于医保支付，该类医院成为医保定点医院才能生存。然而，在骗保的“蚁群”中，却不乏这支队伍的身影。
山东省青岛市胶州健慈医院成立于2016年，建筑面积5542平方米，是一家拥有99张床位的综合民营医院。这家并不大的医院，被查出2018年期间，存在药品账实不符、挂床住院、不按规定收取患者自负费用、检查检验报告雷同、检验报告与项目不符、违反价格收费管理规定以及虚假上传结算费用、将他人的医疗费纳入医保结算的问题，共涉及医保基金190多万元。
医保部门追回医保基金后，解除了与该医院签订的医疗服务协议，对相关医保医师给予考核扣分处理。而在被取消医保协议后，胶州健慈医院很快就被爆出已无法经营，进入遣散员工、关闭医院的状态。
“越是小城市的民营医院，这类情况越多，没有医保支撑就活不下去。”一位为医院提供第三方服务的业内人士表示，在与这类医院接触时，常常发现与监管部门千丝万缕的联系。
辽宁抚顺市望花中心医院，原为公立二级甲等医院，2006年被个体承包。2010年3月至2013年10月，该医院管理层要求内设部门，以借用他人医保卡办理虚假住院的方式，骗取医保基金约200万元，涉及的虚假住院患者为856人次。
这起骗保案的特殊之处在于，该案公告中提及“办理原抚顺市社会保险事业管理局医保中心医疗管理科科长胡海燕，玩忽职守致使抚顺市望花中心医院骗取医保基金人民币200余万元案件”。尽管表述隐晦，但医院与医保管理人员合作骗取医保基金的桌下交易呼之欲出。
患者、医药机构、医保管理机构彼此合作，甚至三方合谋的情况表明，国家医保局起初设定的“回头看”专项行动、“飞行检查”等机制，并不能彻底杜绝这些情况。
国家医保局的监管思路是，依靠智能监控设施，实现医疗费用100%初审，同时，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，逐步将骗保行为纳入国家信用管理体系，再通过法规建立医保基金监管机制。也就是以技术搭配制度的方式，保障基金安全。
一旦查明骗保，对情节严重的医疗机构，医保部门会暂停、取消合作，或转入司法程序。
“目前，国内对保险犯罪进行实际刑事追究的案件还比较少。针对骗取医疗保险的刑事追究，应当得到加强。”王世洲向《财经》记者指出。
在2019年4月，国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》中，明确了医保基金监管机构、监管方式、监管内容、骗保行为及其所需承担的法律责任。这意味着首部医保基金监管方面的法规即将出台。
“在法规中一定要明确骗取医保基金的各方责任，例如医保审核人员是否要承担相应责任？在医保基金守护中，医保审核人员是否玩忽职守？若合谋骗保怎么处置？这些问题需要细致考虑。”上海市海上律师事务所律师刘晔向《财经》记者表示。
国家医保局相关人员也对《财经》记者透露，正在探索第三方参与基金监管，主要是通过购买服务等方式充实基金监管力量。
监管部门主要考虑的方式是，一是探索通过购买会计师事务所等审计检查服务，加强外部审计；二是发挥社会力量作用，积极推进商业保险机构参与经办、核查等服务；三是发挥家庭医生基层“守门人”的作用，参与医保基金监管。
王世洲指出，解决骗保问题，需要运用先进技术、完善法律规定和管理制度，但这些，都必须通过医疗制度改革才能完成。
（本文首刊于2019年10月28日出版的《财经》杂志）
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