低位直肠癌哪些建议永久造瘘？哪些人可做冷冻消融保肛？

常见的直肠癌手术方式可以分为保留肛门的手术(简称保肛手术)和不保留肛门手术两大类。 保肛手术是指先将直肠癌完整切除或消融，同时保留肛门和肛门括约肌,然后做结肠直肠的吻合,大便仍然通过肛门排出体外。保肛手术中最常用的是直肠癌经腹腔切除术或消融微创术，不保留肛门的手术主要是指直肠癌经腹会阴联合根治性切除术即Miles手术。但往往让患者难以选择的和让医生头痛的是低位直肠癌手术上，有些低位直肠癌患者想保肛，对于是否保肛，我们到底该如何选择呢？湖南省中医药研究院附属医院肛肠科主任和中西医结合学会大肠肛门病专业委员会会长荣新奇教授表达了他的看法。

1、哪些患者推荐做永久造瘘、永久性人工肛门？

低位直肠癌保肛手术时，一方面强调保留肛门的排便功能，但最重要的是要达到手术切除的彻底性。对于以下患者仍推荐将肛门一起切除,做永久性人工肛门为宜。

1)局部已有广泛浸润的低位直肠癌。

2)黏液腺癌、低分化腺癌侵犯肠管>1/2周径。

3) 腹股沟淋巴结已有转移时。

4)肿瘤已形成环形固定者。

5)浸润溃疡型且溃疡面巨大。

6)骨盆狭小，肿瘤下缘不能分离至正常肠管者。

7)术前本身肛门控便能力差者。

Miles术将直肠和肛门一并切除,然后在左下腹壁行乙状结肠造口,患者终生需要在腹壁排便,并给生活带来极大不便，会使患者产生心理阴影,容易形成社交障碍,影响患者的生活质量。部分严重患者甚至认为要整天带着粪袋生活,生不如死。近几十年来，随着造口护理方法及工具的不断改进，造口的护理变得非常方便了，此外,现有的造口灌洗设备应用起来也很简单,患者在卫生间灌肠30~40分钟,将结肠中的粪便洗净，这样24小时可以不排便。绝大多数Miles术后的直肠癌都能正常生活和工作,功能恢复好的人甚至能打篮球、跳舞、游泳和旅游。所以，Miles手术并不可怕，只要护理得当,其对生活质量影响不大。对于低位直肠癌的患者,必须在肿瘤可完全切除并且不影响肛门功能的前提下方可考虑保肛治疗,否则就应该考虑行Miles术，不可一味地追求保肛,忽略了无瘤原则和门功能。

2、哪些患者可以做冷冻消融保肛？

直肠肿瘤(癌)冷冻消融保肛技术(Cryotherapy)是-种利用超低温设备使肿瘤(癌)组织发生凝固性坏死脱落、激活免疫系统，从而达到切除和“消融肿瘤(癌)组织的新型医疗技术。科学研究发现，癌细胞被冷冻后，其细胞膜和核膜破裂,胞质和核质外流,染色质凝聚成块状，线粒体肿大变形，内质网结构破坏，胞内核内出现空泡，癌细胞受到极端破坏;同时,复温后的残余肿瘤组织可产生低温免疫反应，其免疫物质能抑制肿瘤生长，甚至使残留的或转移的癌瘤消失。冷冻消融保肛技术的适应症:肠癌冷冻消融保肛技术的应用范围：

1)-姑息性治疗适应症:

A、肿瘤上缘距肛缘8厘米以内;

B、病变范围超过肠壁1/2周径且固定(T2-4NxMx) ;

C、估计肿瘤难以局部切除或已作人工肛门;

D、有远处转移或患者高龄合并其他疾病不能耐受直肠肛门切除手术;

E、低位直肠切除术后会部或吻合口肿瘤复发而不愿再做直肠肛]切除手术;

2)-根治性治疗适应症:

A、直肠肿瘤上缘距肛缘8厘米以内;

B、病变范围不超过肠壁1/2周径且不固定(T1-2N0MO);

C、患有严重心、肺、肝或肾功能不全而不宜直肠肛门]切除手术者;

D、患者拒绝直肠肛]切除手术或人工肛门者;

E、直肠腔内B超、CT或MRI证实无盆腔淋巴结转移。