译文首发于荆棘鸟
编译者按：本文原发表于激进左翼网站雅各宾，译者于关注医药价格问题的热门国产电影《我不是药神》上映时译出，也算是小蹭一波热点。文章虽立足于美国药品研发体系和医疗保障体系的语境之中，但在中国一般民众面临明显的医疗开销压力的今天，文章的某些精神可能依然是共通的。在中国，医药开发受政府主导的痕迹更为明显，而力图进行市场化的医疗保险改革却不尽如人意。今年以来爆出的尘肺病工友维权连环事件更显出国内医疗领域中利益相关各方之间存在的张力绝非医患矛盾四字那么简单。一面是国家大力支持下数以亿计的研发开支，一面是弱势病友缺医少药维权困难。所谓“改革”的红利到底向何处去，病友们的出路又何在呢？
根据大都会人寿保险公司估计，在一战时，一个患糖尿病的十岁儿童只能再活两到三年；而到了二战，这个孩子则有可能多活四十五年。多伦多大学的一组研究人员成功迫使死神取消了判决书：他们在二十世纪二十年代开发出了胰岛素。
这好像与今天的药品研发领域的金科玉律不相符合，在今天人们大多相信只有通过专利保护产生巨额利润才能鼓励救命药物的开发。然而事实却是胰岛素的两位主要开发人员弗里德里希·班廷和约翰·麦克劳德出于道德考量拒绝接受胰岛素的专利（参见Rob Hegele去年五月发表于柳叶刀糖尿病与内分泌期刊的文章）。这些研究人员以仅仅1美元的价格将专利转售给了他们的大学，并随后撰文表示此举是为了确保“没有任何人（能以胰岛素）获得可产生利润的垄断”。
接下来，让我们把目光放到一百年之后。专利垄断正是巨额利润和人间惨剧的源泉。许多年来，胰岛素制剂被多次修饰，而这些新发展的版本被申请了专利并被以高昂的价格出售给了那些需要他们的人。在亚历克斯·阿泽（如今他是特朗普提名的卫生与公众服务部部长）领导制药巨头礼来公司的北美支部时，礼来公司将其中一种改进胰岛素制品提价了3倍以上。尽管阿泽的确能靠他的工作积累许多财富，其他人恐怕就没有他那么好运了，比如谢恩·帕特里克·波义耳，一个支付不起胰岛素的年轻人。媒体奎宁报道称“由于难以支付昂贵的处方药，他决定减少日常服用的剂量。‘’波义耳血管中的血液酸度开始升高，于是，他死了。
今天，人们普遍要求在我们的医药系统中做些改变。而且有广泛的舆论认为政府应当发挥他的议价权力通过当今的联邦医保系统（特朗普在大选中曾保证过）干涉药品价格，或更进一步像其他大多数发达国家一样建立全民医疗保障制度。
这或许算是向前推进了一大步，然而我们仍有理由认为这还远远不够。首先，即便我们能够在国家层面协调药品价格，药品开发领域的困难仍会产生相当的阻力。如今我们有的是一个私有的药品开发系统，绑架了研究机构将研发方向放在了最有利可图的药品上而不是研发被需要的药物，由于利益冲突不惜歪曲科学记录。其次，对价格的协调也有其极限：很可能这样的协调并达不成共识，因为持有药品垄断的大公司对他们的产品具有最终议价权。如果价格不够令他们满意，这些公司大可离开谈判桌不去生产这些不能产生利润却被病人们所需要的药品。最后，即便我们能够通过协调大幅降低这些药品的价格，现有的医疗保险体制由于覆盖面广度问题（而且即便是受保人群也经常无力支付自费药物）依然使得人们难以获得自己需要的药物。
问题绝不仅仅是我们能否降低药品价格（这我们明显可以做到），而是我们能否设想一种更优越的医学研究系统来取得下一个像是胰岛素一样的史诗级成就，并使所有人都用获得治疗的权利。
有利可图
1月，华尔街日报报道称制药巨头辉瑞公司放弃了继续研发针对阿兹海默症和帕金森症这两种当代灾星的治疗方法。对此，公众没有任何回应的办法。即便是降低药品价格也对此无力回天，这便是当研发重心受制于商业考虑时私营药物研发系统的真实情况。
我们如今的药品开发大体是如下的样子。首先，在国家卫生研究院（主要由公共资金资助）的支持下，科学家们穷尽一生钻研人体和疾病的基本机制。他们会在分子级别弄清当疾病发生时人体的细胞、组织和器官中发生了什么，并为医疗介入定位病灶。通过某种特定的分子在恰当的病人身上对恰当位置的病灶进行干预，在病理上可能阻止或至少缓解病情。
接下来，开发者会研制一种药品来对这些目标施加影响（尽管这一过程可能充满了偶然性）。有时产品是在国家卫生研究院的直接资助下产生的。过去曾有一段时间，在这种情况下开发人员不得对研发成果申请个人专利，因此这些药物很好的造福了人类社会。1980年的贝赫-多尔法案（因受这两位参议员支持而得名）使得研究人员可以对政府资助下产生的研究成果申请专利并将其出售给工业集团。
这便是我们的现代生物制药时代。霍华德·马克尔发表于新英格兰医学杂志的文章称，该法案“备受生物科技从业人员和投资者群体的支持”，更别提许许多多其他的利益相关人。
即便是那些并非直接由国家卫生研究院产生的研究成果也很大程度上基于国家卫生研究院所进行的基础科研项目。无论如何，在现在一旦一种新分子结构产生，那么理所当然的就会被申请专利。如果条件许可，制药公司会首先在动物上对新产品进行实验，然后会在人体上进行逐渐加大剂量的三阶段实验。如果新药品能通过联邦食品药品管理局的审核，就会最终走向市场，被医生和消费者们购买。基于公司对研究和测试的投资，新药还会享受一段时间的特许营销，在这段时间里公司几乎可以随心所欲地决定新药的售价。
这一系统最为人知的弊端是它给予了制药公司夸张的定价权。专利垄断使得制药公司可以在市场承受范围内尽可能高地定价。再加上我们目前难以享受全民医疗保险，这一切产生的后果就很明显了：一项2016年来自凯撒家庭基金会的民调显示五分之一的美国人由于财务问题无法按照处方全量服药，八分之一的人将药物减量至一半服用以减少花费。
而且，这一研发体制也远没有它的支持者所宣称的那样更积极于创新。无论一种新药是否真的起效或是比先前存在的其它产品更有效，这种产品都有可能产生利润。这意味着许多花在研发上的钱本可以用在更被需要的地方。2004年，曾是新英格兰医学杂志编辑的玛西娅·安吉尔便指责制药工业仅仅为了开发能抢占市场的自己版本的现存药物而胡乱花费研究经费。
事实上，制药公司为什么要研发创新性新药呢？一个少为人知的例子便是英国阿斯利康公司开发的胃灼热（俗称烧心）药物耐信，其实这只是对已经存在了的药物进行了一些无关紧要和临床上不显著的修饰之后产生的，只不过这款旧药物的专利即将过期罢了。通过足够的市场营销，这款替代药物被包装成了一款新的特效药。阿斯利康公司在2006年至2016年的十年间通过耐信赚取了将近五百亿美元，而产生的实际社会价值恐怕无限接近于零。
研究结果显示如今大部分由制药公司研发的新药难以取代我们已经拥有的药物。例如，一项2016年由约克大学的乔尔·莱克斯琴进行的医疗保障政策研究显示在1997至2012年间在加拿大只有百分之十的新药可以算作是真正意义上的新药，能够在治疗手段上具有真正的进步意义。
最后，私人投资导向的研发体制还会干扰科研本身。将例如人体测试这一药品测试的黄金准则的测试工作全部交给医药公司简直是与虎谋皮。莱克斯琴在其科学与工程伦理一文中写到：“制药公司在临床测试中经常使用易产生偏向性的技巧，在产品研发生产的每一个阶段几乎都存在这种现象。” 制药公司有动机隐瞒对其不利的证据、对结果进行误导性的解读或是精心设计易于得出积极结果的实验。
一系列的改革都可以改进这一研发体制，无论是广受好评的通过协调来控制药品价格或是提高药品上市标准。然而这些手段都对制药公司的一项劣迹束手无策：一旦制药公司发现某项产品不能产生足够利润，那么他们很可能放弃对其继续进行投入，就好像瑞辉放弃了寻求对阿兹海默症的治疗手段一样。
简单地说，药品研发体制需要的是更为基础性的改变。我们需要的，是一个公众药品研发、测试和生产系统。
公众定价
在制药领域，确定一切的并不是生产设备的所有权，而是知识产权的归属。做为一体的公众能够成为许多药品的所有者，在这种所有权体系中，公众并不是像专利垄断者那样追求获得利润，而是追求以接近生产价格的水平（甚至免费）使得所有人能够获得需要的药品。
公众所有权的理念其实并不新鲜。当乔纳斯·索尔克被问到是谁拿到了他的脊髓灰质炎疫苗的专利权时，他回答道：”是人民...脊髓灰质炎疫苗没有专利。“
更近一些，经济政策研究所的创建人之一迪恩·贝克也曾描述过一个规避了版权的药品研发体制。2002年，他和茶谷法子共同发表了一个新的公共药品研发体制的设想。他们注意到除了能够减少科研花费以外，这样的体制还有其它好处：减少同类药物的开发、减少专利律师与药品广告的花费，并且将药品开发从商业秘密中解放出来。他们的提案被众议员丹尼斯·库琴尼奇采用为2004年自由市场药品法案的模板，在这一法案中设想将在国家医疗研究所体系内设立十个公共研发实验室以绕开专利系统的限制。2008年，贝克还设想了一个公共临床试验体制，这可以将科学从经济利益的因素中解放出来，解决不同方面利益的矛盾。
知识生态国际组织的理事詹姆斯·拉夫也大力支持一个专利系统以外的药品研发体制，而他是从全球化的角度论述一个新的替代研发体制的好处的。在低收入国家中，对药品的专利保护往往意味着巨大的人道主义灾难，这已被艾滋病治疗的历史所证明。没人能想象到底多少南非人民由于制药公司巨头和他们在克林顿政权的政治合作人出于保护专利权的理由禁止南非生产廉价的非专利抗艾滋药物而死去。拉夫和知识生态国际组织强调”脱钩“的概念，即通过各种机制（包括资金鼓励，这或许可以作为专利的替代）将药品生产和药品研发分离，这样药品可以在世界任何地方低价生产。
第三，参议院伯尼·桑德斯长期以来就一直宣扬一个医疗创新奖励基金法案，该法案基于这样一个理念：以美国国内生产总值的0.55%来奖励医疗创新并代替产生垄断的专利系统。
以上这些方式都可圈可点。然而事实上，以奖金或一揽子政策奖励替代专利带来的好处恐怕并不必要。胰岛素的发明者在某种程度上只是为了名誉和光荣，而绝非为了成为亿万富翁。没有任何理由让开发药物的人比那些研究疾病如何影响细胞的基础病理学家享受更多“物质刺激”。
一言以蔽之，国家医疗研究所应当像他们现在负责基础科学研究一样包揽新药开发和临床试验测试，而他们的研究成果应当成为社会的集体财富，并能够以平价进行全球化生产。
漫漫长路
然而即便能够在国家层面上建立药品价格协调机制，甚至更进一步能够简称公共药品研发体制，我们可能依然会受到来自制药巨头的阻力，特别是在短期内。首先，从改革开始到第一款公共研发药物送到患者手中可能需要很长的一段时间。与此同时，对于已经被制药公司申请专利的产品，药品价格协调很可能会失败：如果某种情景只有一种药物适用，而全民医疗保障体系手中可用的砝码却难以迫使制药公司接受一个“合理的价格”。第三，即便没有专利限制，部分非专利药物生产商同样可以在某些很少有公司愿意生产的领域要挟消费者。
很明显，我们需要的是从头重塑我们的医药系统，而且绝不限于美国之内。为了填平患者与药物之间的鸿沟，一群美国和加拿大医疗界学者、理疗师和积极拥护者着力于设计一个吸收上述各个方案优点的蓝图，甚至做到了更进一步。
比如，如果制药公司拒绝为他们的专利药物开出合理价码的时候该怎么做？一个重要的方案便是强制注册，而这一手段美国政府现在便完全可以开始使用而不必受限于立法。艾米·卡平斯基教授和亚伦·凯瑟海姆在2016年的健康事务一文中解释到，根据美国法律第1498节（U.S.C Section 1498），政府有权撤销药物专利以便大量低价生产（或为了使非专利厂家得以生产）该药物，同时应当给予专利持有人相对较少的版税补偿。同样的，先前提到的贝赫-多尔法案同样允许政府在公共利益必须的情况下出手并取消药品专利。迫于公共压力之下政府很有可能在不经过立法的情况下采取这些手段，事实上根据凯瑟健康新闻报道，路易斯安那州已被迫开始考虑引用上述法条使丙肝治疗药物变得让所有人都能消费得起。
然而即便拥有废除专利的手段，我们依然可能会被非专利药物生产商勒索。医药大亨马丁·什科雷利尽管不拥有乙嘧啶（主要用于艾滋引起的寄生感染）的专利，却依然将这种药物炒至天价：这是因为这种旧式药物如今少有其它公司生产，因此他可以独享巨大的市场。这种情况下，并没有需要被取消的专利，而如果我们强制降价那么很可能他会干脆停止生产。同样地，在美国同样存在药品短缺问题，这是由于一系列供应链因素导致的。在上述每个场景中，如果有公共药品制造业存在，问题都可以迎刃而解，这也是有先例可循的：医疗政策研究学者马克安德雷·加尼翁指出，瑞士的公共药品网络拥有自己的药品制造能力，占据其本国药物销售份额的1.2%。
针对医疗系统，依然需要许多其它方面的改革，从提高药品上市标准和监管力度（目前的监管力度对制药公司简直可以说是恭顺的）到改革药品推广流程（数以百计美元浪费在医疗广告和推介领域）。然而医疗体系改革的最重要阶段依然是药品最终如何到达大众之手。
“只有免费的疗法才真正有效”
胰岛素被发明出之后的那个年代，一位名叫阿尔奇·科克伦的年轻苏格兰人参与了一场在伦敦的支持英国国家医疗保障体系的集会。随后不久，科克伦以循证医学之父而闻名寰宇，这是一种认为医学医学应当基于最为科学的基础之上，即药物和其它治疗手段应当被客观化、随机化进行的临床实践证明其有效性的医学理念（现在这些乐于看见自己产品被审核通过准许上市的制药大亨们真应当回头看看！）。二十世纪三十年代，科克伦还只是一个普通的医学生，也是社会主义医疗协会的一份子，志愿参加西班牙内战在一辆救护车中救死扶伤。科克伦在他的书《有效性与效率：医疗服务杂想》中回忆道，那天他参加集会时高擎着一副标语，而那副标语也正是他一生工作理念的写照：“只有免费的疗法才真正有效”。
这正是我们应当重拾的旗帜。要将这个理念变成现实，只需要完成两件简单的事情：首先，弄清什么才是真正有效的疗法，有些因素必须从医学研究中清除出去，临床实验也不应当交由利益相关人。第二，疗法所需的药物要实现真真正正的免费。
对一些人来说，全面免费医疗听上去可能像是天方夜谭，好像它从来没有被实现过一般。英国国家医疗保障体系在1948年建成，涵盖了药物在内的所有医疗方式，对所有人免费开放。尽管开支超标，工党不得不对牙医服务部分报销，并在三年后对处方药采取了同样的报销标准。然而，很多人不知道的是二十一世纪之后，英联邦除英格兰以外的很多部分已经消除了这种部分报销制度。到了部分报销制度实行十年之后，BBC甚至报道称威尔士政府发现免费医疗政策实际上节约了政府开支。
我们不应该只是坐等救赎来临：考虑到美国国内如今有多少人因为开支问题而无法得到医疗，药品全额报销将大幅提高药品覆盖面，而这正是药品所应当做到的：为需要治疗的患者消除苦痛。这说明让有效治疗免费绝不仅仅是个幻想，而完全可以是现实。
医学的历史告诉了我们两件事。第一，医疗研究人员并不需要财富的期许来开发有效的治疗手段，因此药品专利权应当属于全体公众。第二，有效的医疗手段的确可以被免费获得。通过全民医疗保障计划和将医学知识去商品化的公共药品开发计划，我们或许终将看到一个更新、更好的人类健康未来。