务川县人民医院慢病科 周义
[摘要]胸痛患者发病人数增加，甚至呈年轻化态势。甚至导致因病至穷、因病反穷现象凸显越来越明显。作为一名慢病管理医生，呼吁:在重视胸痛中心建设同时，不容忽视健康教育及胸痛后期管理。提出胸痛中心与心脏康复联合呈孪生姊妹。才能服务百姓健康。方法:通过1例胸痛患者早期诊断胸痛，后好转出院回顾性分析。目的:早期诊断胸痛，更好减少误诊误治;同时早期预防及心脏康复提到一起。
[关键词]胸痛中心，胸痛，胸痛的高危因素，烟草的危害，心脏康复，临床思维。
一、病例回顾如下:
6年前，当时我还在(当时呼吸消化上班)。那天早晨，我听完我们同事交班。印象深刻就是那个胸痛老年患者，82岁男性患者。因胸痛8小时入院。急诊科以"胸痛，急性胸膜炎"收入我科。
夜班值班医生做了心电图，由于平时我们一起谈心肌梗死心电图。做了心电图.当时怀疑心肌梗死请了心内科会诊。当时值班心内科医生看了心电图，然后可能经验，以没有多想，以没有考虑心肌梗死。然后建议观察。
交完班，我没有立刻去看病人，而是将患者病例拿出来看。心电图阅读下列:II、III、AVF导联st段抬头。
考虑急性冠脉综合征，急性下壁心肌梗死。立即复查心电图及心肌酶，并请心内科及重症医学科会诊。
由于年纪大，同时超过溶栓时间窗。并最后以:急性冠脉综合征，急性下壁心肌梗死转入重症医学科。
由于经济原因，未进一步转上级医院。给予抗血小板聚集、降脂、扩冠等对症治疗。患者好转出院。
二、本案例体会(胸痛诊疗策略)
⑴胸痛:首先鉴别是否急危重症胸痛:心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸。
⒈病史采集，注意胸痛病史采集。胸痛部位，疼痛性质，诱因及缓解方式。
⒉心电图:不仅胸痛患者10分钟完成心电图，同时需要识别心肌梗死(ST段抬高与非ST段抬高型心肌梗死，尤其18导联心电图)。肺栓塞典型心电图。
⒊肌钙蛋白(心肌酶谱):作为心肌坏死标志物。未必心肌梗死特有。
⒋四肢血压:尤其基层医生:
①如果发现双上肢血压相差20mmHg时候，必须用水银血压剂(臂式电子血压计)测得。排除主动脉夹层方可评估是否溶栓窗时间窗内溶栓;注意主动脉夹层影像冠脉情况。后者基层医生及时控制血压及心率，胸痛是关键。
②监测血压了解患者病情情况，了解患者溶栓是否需要控制性降压。
③不管什么情况:一律采用水银血压计或者臂式电子血压剂。
⑵①如果呼吸、循环不好者，建议直接送胸痛中心重症监护室或者绿色通道进行导管室(有条件医院）;
②血压及生命征正常，考虑ST抬高型心肌梗死，立即上传心电图及胸痛中心(胸痛）中心群会诊，给予一包药。如果没有单独开通导管室医院，若转诊时间大于120分钟.如果无溶栓禁忌。建议积极溶栓。溶栓前及溶栓后12小时抗凝。
溶栓成功判断指针:
1）胸痛症状缓解或消失(由于部分患者止痛药物，准确性差)。
2）心电图st段下降或出现再灌注心律失常;
3）心肌酶及肌钙蛋白提前出现峰值;
4）溶栓24小时冠脉造影是判断溶栓成功重要指标。
③如果心电图正常，有胸痛症状。半小时复查心电图，6小时肌钙蛋白。同时完善胸痛三联征CT检查。同时排除其他原因导致的胸痛。记住评估患者心脑血管疾病危险及干预。(详见下）。如果复查心电图有ST抬高，立即启动胸痛诊疗程序。注意不要忽视心电图正常的心肌梗死诊断。
⑶胸痛危险因素(心脑血管疾病的危险因素）
⒈不可以改变危险因素:年龄，性别及遗传。
更年期女性冠心病高危因素，与女性雌激素下降或消失有关。
遗传因素占的比例不到10%.
⒉可以改变危险因素:不健康生活方式及行为占60%，环境因素约占30%.
1）三高饮食:高盐，高糖及高脂饮食。
2）吸烟及嗜酒:
①烟草中尼古丁等成分导致或加速动脉硬化及斑块形成。从而导致血栓形成。阻塞冠脉，即心肌梗死;阻塞脑血管，就是缺血性脑卒中等。
吸烟导致人为雾霾，导致二手烟，三手烟暴露者心脑血管疾病高发。
烟草中尼古丁就是慢性成瘾性疾病.
②酒精对心肌损坏，导致酒精性心肌病。
3）运动少或静坐。
适量与科学运动是预防血栓良药。
4）焦虑和或抑郁(睡眠)
焦虑和抑郁导致心脑血管疾病的独立危险因素。
抑郁症不早期识别，严重抑郁症可以自杀事件发生;抑郁症合并躯体化障碍可能反复各大医院就医;焦虑症合并躯体化障碍可能反复急诊就医等等;
3.慢病管理，可以管理危险因素。
高血压、糖尿病、高脂血脂、心房纤颤等。
4）慢病管理误区及胸痛中心发展期待
①健康教育落实不到位;
②只是等待患者发病，而未重视疾病预防及发病患者再次发病干预;
③思维观念落后。没有认识预防重要性。甚至轻视预防。
④县及医院对慢病管理重视将是推动全民健康重要措施。包括:慢病规范治疗及慢病管理五大处方深入下层基层。而不是慢病简单开药，或许等待并发症或心脑血管事件发生及发展。
⑤胸痛中心应该心脏康复(慢病管理)结为孪生姊妹，团结起来一起为健康2030努力奋斗。
⑥重视对伴有认知功能障碍患者早期识别及干预。否则就会影响依从性问题。