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今日练习
张琪医案
王某，男，42岁，某公司负责人，2004年8月19日初诊。
患者毒有嗜酒史，1个月前突然上腹剧痛，夜间睡眠中痛醒，人某医院检查，经B超、CT确诊急性胰腺炎，给予抗生素及阿托品、止痛药，经1周治疗痛稍缓解，但仍时有上腹部剧痛，经家属要求为之会诊。病患体消瘦，上腹痛，两胁彻后背，恶心，干呕，不欲食，体温38.5℃，大便秘，舌苔白燥，脉象弦数。经抗生素1周治疗，效不明显，病者要求中药治疗。据上述证脉分析，主证是大便秘，发热，舌苔燥，脉弦数，辨证为肝热气郁，胃腑实热内结。
予____汤。（留言写下您的答案）
服药3剂，病人家属来询问，谓现大便已泻，所泻之便污秽稠黏，上腹痛大轻，体温36.4℃，病人现思食物，可否继服此方。嘱继服3剂观察，大便所下稠黏污秽乃热邪下行之兆，但未转溏，邪热仍未净，故宜继续下之。再服药3剂后，病人在家属陪同下，自行来门诊，谓大便不仅未再下泻，日仅一行，转为正常便，上腹胁肋后背痛均除，能进饮食，舌苔转润，脉弦滑。
原方去大黄，恐苦寒伤胃，加陈皮10g，砂仁10g，继续调理而愈。此病人经7天静脉点滴极贵之抗生素，住院10余天花费数千元，未效，仅服中药数剂而愈，可见中药不仅疗效卓越，而且有俭廉之特点。
答案下期公布
上期答案：小柴胡汤
上一期：突然拉肚子，肛门灼热怎么办？【100期】
上期原医案
李玉奇医案
陈某某，女，30岁。2006年8月3日初诊。
主诉：进食哽噎不顺1年，加重1周。患者自述1年前开始出现进食哽噎不顺，以汤水送服可缓解，但日久症状加重，进而出现吞咽困难不欲进食，患者就诊于沈阳军区总医院，经查诊为“食管贲门失弛缓症”，3个月前给予球囊扩张术治疗症状得以缓解。然近日症状再次反复，患者经人介绍来诊。症见吞咽进食哽噎不顺，伴纳差，胸中烦闷，4 -5天排便1次。舌薄、质淡红、花剥苔，脉弦细兼数。望面色少华，形瘦，精神尚可。
诊为“噎膈—痰气郁阻证”。治以行气化痰解郁之法，予小柴胡汤加减：柴胡15g，西洋参10g，半夏10g，黄芩15g，生姜1-5g，大枣15g，郁李仁10g，甘草15g，沉香10g，桃仁15g，蚕沙15g。
6剂汤药后，二诊，患者自述吞咽进食较顺畅，时伴有暖气，排便3日1次。查：舌淡红、花剥苔，脉弦细。前方去甘草加昆布15g，紫苏梗15g，加强行气解郁之功。
12剂汤药后，患者无吞咽困难，纳食改善，二便恢复正常，病情基本痊愈。
按语
食管贲门失弛缓症是以食管神经肌肉功能障碍引起的食管运动障碍性疾病。以食管下段括约肌松弛障碍，食管体部缺乏蠕动性收缩为特点，而食管本身无任何器质性狭窄的病变，因此被认为是神经源性疾病。从中医来看，本病可归属于“噎膈”范畴，可因忧思伤脾，郁怒伤肝，酒食伤胃致气郁、痰阻、血瘀为患，气郁可致肝气不疏，胃气不降，饮食不下；痰阻可因肝郁乘脾，脾虚生痰，痰浊壅塞，上下不通而见进食困难；气郁日久，血行不畅，久之积而成瘀，瘀生内热，伤津耗液，燥结食管而见饥不欲食。患者自述无明确发病诱因，但天气寒冷、饮食寒凉、忧思郁怒往往可以加重病情，故从本例来看，患者尚属疾病早期，此乃痰气互结为患，痰气交阻，郁结上、中二焦，胃失和降，故见此证。
小柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，为治疗少阳病证之代表方剂。原文96条云：“伤寒五六日， 中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”本方适用于伤寒中风，邪入少阳，枢机不利，半表半里之证。而李老选用此方治疗食管贵门失弛缓症又意在何处呢？其一，从病位来说，本病病在食管，属胃气所主，与肝脾相关。上开口于咽喉，下通于胃肠，为表里交界之通道，故食管病变恰归属于半袁半里之位。其二，患者以胸中苦满，吞咽困难，嘿嘿不欲饮食，胸中烦而不呕，大便秘结为主症。少阳经布于胸胁，胆气郁结则嘿嘿，气郁化火则扰心，且见胸中烦闷，此为少阳经输之证。淡红舌， 弦细脉为肝郁之征，脉象兼数为痰火内结；花剥苔乃胃气受损，阴液耗伤之象。正所谓有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这恰是领悟经方的精髓所在。本方以小柴胡汤组方，柴胡与黄芩相配，一为疏泄胆气，一为清泄胆热，二药相配一疏一清和解少阳郁热，使气郁得达，火郁得发，为方中主药；半夏配生姜和胃降逆，化痰散结行气滞之郁；西洋参伍大枣、甘草健脾益气，生津润燥，助食物下行，润滑食管；蚕沙祛风除湿，活血解痉以利通降；桃仁活血破瘀，通关散结，与郁李仁相伍润肠通便，配合沉香降气炳原，通利三焦。李老以其敏锐的辨证思维，独特的遣方用药，在参详前贤的理论基础上不断丰富了中医理论，不仅继承了中医的精华，且形成了现代中医诊疗特色。
（王辉。李玉奇教授以小柴胡汤治，疗食管贲门失弛缓症验案）
小柴胡汤
少阳经病证表现为三焦经以及胆经的病证。少阳病证，邪不在表，也不在里，汗、吐、下三法均不适宜，只有采用和解方法。
小柴胡汤为少阳证的主方，方中柴胡透解邪热，疏达经气；黄芩清泄邪热；法夏和胃降逆；人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪；生姜、大枣和胃气，生津。使用以上方剂后，可使邪气得解，少阳得和，上焦得通，津液得下，胃气得和，有汗出热解之功效。本方由三组药物组成。一组柴胡配黄芩，柴胡微苦寒，感一阳春升之气而生，能直人少阳，升足少阳之清气，既解少阳经中之邪，又能疏利肝胆气机而推动六腑具有推陈致新的作用；黄芩苦寒，善于清泄少阳胆腑火热。柴芩相配，一升一降，经腑同治，能使少阳气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。二是生姜配半夏，既能和胃止呕，又因为姜、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少阳之郁滞。三是人参、大枣与甘草相配，味甘补中，一方面能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，另一方面还能预补脾胃之气，以杜绝少阳邪气内传之路。
全方既有祛邪之品，又有扶正之药，集寒热补泻于一体之中，具有升苹少阳生气，疏解肝胆气郁的作用，能开郁调气而利升降出入之枢，枢转气活，则内外上下，表里阴阳之气得以通达和利，气血津液随之周流而布达于身形各部，从而气机调畅，脏腑安和。因此，小柴胡汤具解郁利枢之能，有推陈致新之功，善开少阳气郁枢机之用。所以，小柴胡汤为和解少阳枢机之剂，实乃仲景开郁利气之首方。
此方在《伤寒论》中主治少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。另主治妇人伤寒，热人血室。经水适断，寒热发作有时；或疟疾，黄疽等内伤杂病而见以上少阳病证者。
[方药]
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙）、生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）
[用法]
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。（现代用法：水煎两次温服）。
[原文]
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明， 以法治之。 (97)
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。(98)
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。(100)
伤寒中凤，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。(101)
妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。仅令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(148)
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)
阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热， 时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。( 231)
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。 (266)
呕而发热者，小柴胡汤主之。(378)
伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者， 以汗解之；脉沉实者，以下解之。(393)
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