医院内感染是从什么时候开始可防可控的？

图片来源：杨震（2017）

新冠疫情中，医院内感染一直受到高度关注。
疫情初期，医院内感染是确定病毒人传人的关键证据；疫情相持期，医院内感染则往往是聚集性疫情爆发的导火线。近期哈医大医院、哈尔滨市第二医院的聚集性病例，已经造成多人感染。
院内感染凸显了医院的“矛盾性”：治疗疾病，还是传播疾病。普通人对此感受越来越深，每当要去医院就诊，感染病毒的担心就会随之而来。
但现实中，即便在疫情期间，医院内感染并没有大规模爆发；况且医务人员的日常工作就是在患者与健康人群中反复穿梭，同样很少出现交叉感染；普通人在没有自我保护的情况出入医院，通常也不会感染疾病。
试想，如果医院内感染肆无忌惮，那么现代这种动辄几百万门诊量的大规模医院可能根本无法存在。事实上，早期的医院就是因为感染造成的超高死亡率，而被称为“屠宰场”。
那是一段辛酸的历史。你大概已经多次听到《三体》中的经典句子：弱小和无知不是生存的障碍，傲慢才是。而那段历史，也许是人类医疗史上最傲慢的时期。
1 患者的噩梦
九号院之前的文章 （参见文末延伸阅读） 曾经提到过，医院最早起源于传染病的收容和康复机构。当时的医院主要发挥社会隔离功能，与今天作为疾病治疗中心、医学科研中心的医院相比，有着天壤之别。
医院的蜕变发生在19世纪初期，物理检查、病理解剖和统计学三门技术的引入是引发变革的底层动力。
医生通过尸体解剖，可以将尸体上所见的病理变化和主要临床表现结合起来；运用统计学对医院的大量患者进行疾病分类，则可以建立典型性疾病的概貌。这让大型医院具备了积累临床经验，并开展临床研究的能力。
19世纪40年代，麻醉技术开始应用在手术当中。外科医生终于可以不再局限于原来的小修小补，而在更大更深的手术治疗中大展身手。但患者的噩梦却就此开始。
全无“无菌”概念的手术，图片来源：杨震（2107）

氯仿麻醉的发明者詹姆斯·辛普森爵士1867年在《医院制度》 （Hospitalism） 杂志上发表的文章中，披露了一组截肢手术死亡率的统计数据：英国41%，法国巴黎60%，瑞士苏黎世46%，德国等其他欧洲国家则在34%上下。
“躺在英国医院外科手术台上的病人，死亡的几率要高于滑铁卢战场上的英国士兵。”辛普森爵士警告。当时的手术室，是名副其实的“鬼门关”。
19世纪70年代成为外科医生的崔弗斯爵士曾描述过他在伦敦医院手术室的经历：
“我在接待室中和那女人见面并进行解说。我相信我已用最亲切及充满信心的口吻为她说明了全部手术的细节。当我说完后，就问她是否愿意签同意书以进行手术。她回答道：‘同意是没什么问题！问题是，谁来付葬礼的钱？’”
尽管感染死亡率超高，但当时尚未认识到细菌的存在，医学界无法正确解释频发的感染，只能模模糊糊的将其归咎于空气中的毒沼气。再加上当时也没有无菌技术，患者术后能否逃过感染基本只能靠运气。
2 产科的公敌

事实证明，在人类强大的求知欲面前，无知的确并不可怕。
产褥热引起产妇死亡的问题一直困扰着医院里的产科，直到19世纪上半叶依旧没有得到解决。1844年，年轻的塞麦尔维斯加入维也纳综合医院产科。在产科观察到的现象，让塞麦尔维斯对所谓的毒沼气说产生了怀疑。
现象一：产科包括医生和医学生接生的第一分区和由产婆接生的第二分区，第一分区死于产褥热的人数远高于第二分区。 现象二：医院内产褥热广泛流行，但医院外没有明显流行的趋势。 现象三：死亡率与季节或气候不相关，可以排除流行病所致。 现象四：生产中，如果子宫或者子宫宫颈存在损伤，感染的几率高。 现象五：关闭病房一段时间后重启，患产褥热的人数会短暂下降。
图片来源：wiki

虽然观察到了这些现象，但塞麦尔维斯仍然没有找到原因。在此期间，塞麦尔维斯的老朋友，病理学权威科雷契卡因为在解剖尸体时不慎割伤自己，而引发伤口感染致死。
悲伤中的塞麦尔维斯敏锐的注意到，科雷契卡的症状和病理变化与产褥热几乎一致。他推论，产褥热是一种长在腐烂尸体中，通过医疗人员手部传播的疾病。于是，塞麦尔维斯要求产科所有人需要用氯水彻底洗净双手后，再去给产妇接生。
开始按要求洗手后，奇迹出现了。维也纳综合医院产科第一分区产褥热的比例，从20%下降到了1.2%，与第二分区的1.3%几乎一样。
毫无疑问，这个伟大的发现可以拯救成千上万产妇的命。但最初几乎没有产科医生对此感兴趣，塞麦尔维斯甚至因此得罪了医院产科的权威克莱恩教授，最终丢掉了在维也纳综合医院的工作。
在塞麦尔维斯生命最后的岁月里，他成了全欧洲产科医生的“公敌”。
在当时的环境中，任何产科医生承认塞麦尔维斯的理论，就意味着承认自己过去几十年的实践里一直是杀死无数产妇的凶手。于是，所有产科医生一口咬定不存在“（死）人传（活）人”，产褥热从空气中来。
直到19世纪70年代，一个叫李斯特的人拿出铁证。
3 掌握主动权

19世纪末，美国人因为不相信“人传人”，让上任不到4个月的加菲尔德总统付出了生命的代价。
1881年7月，美国总统加菲尔德遭政敌射伤。到达现场的史密斯·汤森按照可能的弹道轨迹，用未经任何处理的脏手插入伤口寻找弹头，无果。随后，治疗团总管、弹道床上专家布利斯医生完全不信感染那一套，坚持将取出弹头作为治疗主线，尝试了许多办法。
中枪79天后，加菲尔德总统去世。尸检报告显示，他死于伤口反复探索导致的全身感染脓肿。此时，距离李斯特在《柳叶刀》杂志发表论文，全面介绍“外科治疗防腐系统”的经验已经过去了14年。
约瑟夫·李斯特，图片来源：wiki
李斯特在文章中明确提出，细菌感染是病原因素；伤口愈合期感染和化脓都是不正常且没有任何益处的事情，并指斥“可称道的脓”简直是胡扯。
在李斯特之前，人们不知道是细菌引起了伤口感染。但凭观察发现，如果伤口流出浓稠白色无臭的脓液，则大概率会在不久之后愈合；但如果伤口感染，并伴随高热、寒战、组织腐烂、恶臭，则这样的患者基本上难以挽救。
后来人们知道，这两种感染是由完全不同的细菌引发的感染。但当时人们不知道，只能期盼白色无臭的“可称道的脓”降临。
转机发生在19世纪50年代，法国科学家巴斯德发现了酵母菌。1865年，李斯特读到了巴斯德的论文。他用不同的生物组织重复巴斯德的实验最终证实，病人术后伤口的感染由微生物引起。
巴斯德提出了过滤、高温、化学溶液三种消灭微生物的方法，李斯特选择了化学溶液的方法为伤口消毒，就是石炭酸。
1865年8月12日，塞麦尔维斯在维也纳疯人院默默去世后的第二天，李斯特迎来了他将尝试灭菌技术的第一个患者——一个被马车撞到造成胫骨骨折的11岁男孩。在使用石炭酸消毒法治疗6个星期后，小男孩康复。李斯特成功了。
尽管最初同样遭受了抵制和攻击，但比塞麦尔维斯幸运的是，李斯特的研究已经具备充足的科学数据做支撑，而且以德国医生为首的欧洲大陆外科医生迅速接受了李斯特的理论。即便是在最顽固的英美医学界，李斯特至少也拥有一半支持者。
在李斯特的灭菌理论和技术逐渐扩展的过程中，年轻的医生受此启发意识到，既然伤口会受到细菌的感染，那么与伤口接触的所有东西都应该经过灭菌处理。
无菌手术随之诞生，最早实施无菌手术的正是此前付出惨痛代价的美国。1889年，美国第一台无菌手术在麻省总医院完成。
从此之后，人类终于在与医院内感染的战斗中掌握了主动权，并有了包括清洁、消毒、无菌技术、隔离、合理使用抗生素、监测等越来越多控制院内感染的方法。 只是时至今日，依然没有取得最终的胜利。
每当傲慢占据上风，疾病总会适时露出狰狞的一面。

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参考资料 1、智刚，《傲慢与偏见：消毒是如何引入外科手术的》，载财新网；
2、杨震，《手术室里的百年围观》，载《中国医学人文》，2017年01期；
3、许尔文·努兰，《蛇杖的传人》，上海人民出版社，1999年9月第1版；
4、罗伊·波特，《剑桥插图医学史》，山东画报出版社，2007年7月第1版

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