公立医院：做更好的自己
新冠肺炎疫情的出现让各方的关注点迅速聚焦“公共卫生”。对于公立医院而言，也有了一次重新审视如何向更深处发展的契机。对此，记者采访了多位代表委员，听听他们对公立医院发展的思考。
敲响了院感的警钟
虽然感染控制一直是医院管理的重点，但长期以来没有得到足够重视，此次新冠肺炎疫情给医院敲响了一次警钟。
全国政协委员、广东省卫生健康委一级巡视员刘冠贤希望能明确感控科在医院的定位。他说，“非典”以来，我国感控事业快速发展，但依然面临着人才短缺、学科建设、投入不足、待遇低和晋升难等问题。感控科作为成本部门，不能为医院带来直接效益，而且投入后往往看不到直接效果，这就造成很多医院对感控科的经费投入不足、人员配置不足。
在当下诸多医疗机构中，感控科的定位不统一、不明确，有的独立设置，有的则属于医务科、护理部、预防保健科下设部门，不能充分发挥指导、监督全院做好感控工作的作用。其实，早在2006年颁布的《医院感染管理办法》中就明确要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。刘冠贤说，感控科应该是有专业性质的职能科室，既能为院领导做决策提供专业意见，又能对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，监督、指导各科室落实各项感控措施。
“院感必须高度重视，医院所有的工作到最后都应该经过院感的把关。”全国政协委员、浙江省政协副主席、民进浙江省委会主委、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军将院感部门比如为“纪委”。蔡秀军建议，将二级以上医院感染病诊治、微生物病原体检测、院感控制结合起来，研究搭建“三位一体”的大感染学科。同时确保每200~250张床位配备1名专职感控人员。
刘冠贤建议推广感控督导员制度。他说，目前广东二级以上医院均设有感控督导员，共有15981名。医院根据规模大小，设置10~30名专职感控督导员。感控督导员原则上从具有丰富经验的感控医生、感控护士中遴选，经培训合格后开展工作。其工作职责一方面是在隔离病区，通过实时监控系统等观察、指导隔离病区的工作人员正确穿戴和摘脱防护用品、诊疗操作，发现问题及时纠正。另一方面，感控督导员也负责对医院各科室的院感防控工作进行巡察、监督和指导。在刘冠贤看来，感控督导员要在院长直接领导下开展工作，成为医疗机构院感第一责任人的“眼睛”和“耳朵”，“只有看得清，听得清，问题查得出来，才能尽量避免感染事件的发生。”
补齐公共卫生短板
众多代表委员表示，在后疫情时代，重大突发传染病和公共卫生服务是医院未来要补齐的一个短板，无论是理念、意识还是实践都要进一步增强。尤其是，对以诊疗服务为主业的医疗机构而言，需要在储备的基础上，实现日常诊疗与突发公共卫生事件响应功能的快速转换。
蔡秀军在履职调研中发现，很多医院都有传染病房、传染病大楼，有传染病的时候用上了，没传染病的时候就空着，有一家说每年要贴1500万元做维护。于是，他提出了“平战结合”的思路，即传染病区既要满足“战时”快速反应、集中救治和物资保障需要，又要充分考虑“平时”职责任务和运行成本，推动公共卫生和疾病预防控制体系改革发展。此举将极大推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接，完善重大疫情防控体制机制，健全公共卫生应急管理体系。
在武汉新冠肺炎患者救治中，有些临时征用的病房根本没法实现理想化的改造，比如负压病房等。在武汉重症救治一线奋战了近两个月的全国人大代表、浙江省人民医院院长葛明华深刻感受到了这一窘境。他说，平时没有重大预警时，对医院来讲，相应的工作量并不大，但是一旦出现就会非常重要。而公立医院需要一直有成本来保障公共卫生服务，将来发热门诊标准化建设等方面也需要比较大的投入，希望政府能够给予适当支持。
全国人大代表、甘肃省卫生健康委主任郭玉芬的建议直指医防融合的短板。她说，大医院的临床医生往往被临床事务缠身，许多专家还要承担教学、科研、学术交流等任务，很难腾出精力开展公共卫生相关工作，这也是导致医防融合机制难以有效建立的障碍之一。建议国家层面尽快拿出加快落实分级诊疗制度、全面推行分级诊疗制度的有力措施，真正控制和减少大型医院病源，力推“小病在基层、常见大病不出现、疑难病症再转诊”的分级诊疗目标早日实现，确保大医院的优秀专家有时间、有精力参与公共卫生工作，完成公共卫生相关工作任务。
郭玉芬给出了让临床专家腾出精力开展公共卫生相关工作的3个支点：一是通过医保报销等限制手段，强制推行家庭医生制度和基层首诊、逐级转诊制度，小病必须先到基层医疗卫生机构就诊，由家庭医生首诊，确有必要转诊的患者再逐级转诊到县区级、省市级医院就医。二是同步取消大医院普通门诊，大医院不再面向普通门诊患者开放号源，除急诊之外的门诊患者必须通过基层医疗机构逐级转诊，才能到大医院就医。三是根据各地、各级医疗机构实际服务能力，确定乡镇（社区）卫生院、县区医院、市级医院能够承担的分级诊疗病种，属于分级诊疗病种的疾病，不得转诊到上一级医院就医。
具体到公立医院，蔡秀军说，加强医防结合要探索疾控机构和医疗单位共建共管的新机制，比如共建共管肠道门诊、发热门诊，疾控机构向同级医院派驻疾控工作人员，建立疾控部门对医院上报信息的反馈机制，实现信息双向流动，协同构建疫情监测防线。
刘冠贤建议，增加资金和资源投入，促进医院感染预防与控制的信息化建设，建立大数据平台，提供院内感染事件的监测、发现、溯源和追踪能力，提升院内感染事件风险研判与应急处置技术创新，挖掘专业发展方向，提升医疗机构在公共卫生事件预防和应对中的处置能力。
变动中守护初心
新冠肺炎疫情对公立医院常态化改革发展带来了新机遇，也给出了不少提示。
诊疗和服务模式的改变是最直接，也是最大的变化。新冠肺炎疫情期间，智慧医院和互联网医院建设、预约诊疗等改善医疗服务成果，在应对疫情、满足人民群众就医需求等方面发挥了积极作用。国家卫生健康委近日也发布了《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》，顺势推动建立完善预约诊疗制度、加强智慧医院建设。
国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉在接受媒体采访时表示，分时段预约诊疗已经推行了好多年，但是这次在疫情期间，远远要大于平时工作推进的力度，这需要老百姓理念的转变。在景区和一些博物馆或者是餐馆，其实在很多领域都在推行预约的方式，同样在医疗领域也面临未来医院管理的形式和服务诊疗供给模式的转变。
全国政协委员、北京大学国际医院院长陈仲强说，推动双向转诊、预约诊疗模式，这即是医改的任务，更是疫情防控的需要。拥挤不堪的运行状况，是医院面临病毒传播的很大隐患。医院作为高风险环节，如何建立有效的疫情防控常态化模式并保证正常医疗服务极为重要，建议政府对医院门诊施行预警机制，对医院服务进行总量控制。同时，发挥医联体的功能，提升社区医疗服务中心的作用，引导专家下沉，并对医院内诊疗流程进行再造，尽量减少人员交叉。此外，加快互联网医院建设，改变医疗服务模式等，采用多种综合措施与手段彻底转变大医院人满为患的状态。
“武汉也提醒我们，医院单体规模未必要搞得特别大，但是一定要多院区的模式。由于是多院区，在发生了疫情的时候，可以快速转换成一个单独院区，作为重症收治的定点医院。” 焦雅辉曾对媒体表示。对此，蔡秀军表示，按照我国目前的现状，单体医院规模应该控制在1500张以内，最多不超过2000张，这是最合适的。“如果太大了，管理上容易出现问题，人都认不全，怎么管理。”
“出现疫情之后，有一种声音认为，要建更多的大医院。针对这次疫情防控中所暴露的问题，我认为当务之急是要尽快加强基层卫生防疫，具体落实医疗机构和公卫机构的如何融合，落实各自的责任主体，提升综合防控能力，坚决防止疫情反弹，守护人民生命安全和身体健康。”全国政协委员、中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任医师王贵齐说，“疫情期间，患者拥挤在大医院造成本来医疗资源较为丰富的武汉短时间内产生了医疗资源的挤兑，其实是说明分级诊疗制度还没有完全落实。如果现在再去建大型公立医院，又将走向另外一个极端，把基层的人才、资源又都吸走了，将来网底很可能又是千疮百孔。我国医疗行业发展重点还是要强基层。
葛明华也表示，公立医院改革要成功，必须把基层做强，这是最主要的。基层不强，分级诊疗实施不了，公立医院改革一定也成功不了。
当下，除了疫情带来的主动改变，公立医院还要面对诸多常态化的考验。全国人大代表、陕西省人民医院院长宋张骏说，今年年初陕西省医用耗材加成全部取消，这就倒逼医院将更多精力放到医疗技术水平提升、提高服务水平上。同时，公立医院绩效考核的全国统考依然在，也是对医院发展的一种鞭策。另外，医保的收付费改革也对医院提出了新要求。这些都是公立医院需要下大力气做的工作。
其实，无论诊疗模式、服务模式、客观要求如何变化，作为医疗服务的主体系，公立医院发展都是为了能向高质量迈进，为人民群众提供全方位、全周期、高质量的卫生健康服务。
文：健康报首席记者姚常房
编辑：彭艳
审核：曹政 闫龑
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