异丙酚-氯胺酮在小型妇科手术中的应用分析

麻醉

      异丙酚-氯胺酮麻醉需要局部浸润或神经阻滞提供应用平台。但是。小切口的小型妇科手术无须手术前的浸润局部麻醉即可成功使用异丙酚-氯胺酮麻醉，如吸宫术。异丙酚-氯胺酮麻醉在可接受的操作条件下即可完成，而且苏醒快，尤其PONV发生率低。即使是腹腔镜绝育术，如果二氧化碳气腹不过度，外科医生技术娴熟，异丙酚-氯胺酮麻醉也是可行的。

      如果没有禁忌症，患者可口服或静脉应用非甾体抗炎药。对于没有应用非甾体抗炎药的患者，可应用曲马多100mg与赛克力嗪10mg止吐。宫颈放置米索前列醇，应在术前2h停用。在麻醉室给予患者镇静剂量的异丙酚（40mg），然后将患者转移到手术室，连接标准监护，给予氧气1L/min，并通过Hadson气体采集呼气末二氧化碳进行管理。在这些比较短的手术中，异丙酚多由手动给药。直到患者失去意识，再进一步追加异丙酚，并给予氯胺酮30~50mg。继续追加异丙酚用量，使患者在手术中保持意识丧失，避免手术刺激下出现体动。在手术中，重要的是不要给大量异丙酚抑制体动，而是滴定药物以避免呼吸暂停发作。经常有一些患者出现体动反应（宫颈扩张时出现缩腿），但是很少会影响手术。

      与腹腔镜手术的麻醉相似，但需在操作器械的腹壁增加了0.5%布比卡因浸润麻醉。患者为30°头低位，均为门诊手术，术后评估限在术后6h内。

△《麻医台》

预后

      在PACU，2例患者（1.4%）出现呕吐，1例在STOP组，其他腹腔镜输卵管结扎术的患者应用了吗啡，虽然没有预防性给予止吐药，但没有更多患者出现恶心呕吐或烦躁不安。这种在无常规预防性应用止吐药的高风险组，PONV发生率较低，而且在乳腺手术中使用氯胺酮没有引发任何不愉快的梦或感受。

      原则上，完全合作的清醒儿童可以使用局部麻醉进行手术，而对于不合作的清醒儿童，可以考虑异丙酚-氯胺酮复合局部麻醉。气中存在的主要问题是：a.对象是儿童； b.如何保持气道通畅；c.额外的付出是值得的吗？

异丙酚-氯胺酮适用于儿童吗？

当然，但是不如成人。给予成人氯胺酮50mg（小于1mg/kg）即足以抑制LA浸润或其他中度刺激的反应的体动。对于儿童，即使给予氯胺酮2mg/kg的剂量，也会出现很多体动，2mg/kg以上的剂量会影响苏醒。减少局部麻醉注射的刺激反应可以通过：１.使用的细针头（30G）；２.碳酸氢钠缓冲液；３.缓慢注射来进行。气管插管与成人一样，滴定异丙酚为了尽量减少发生中枢性呼吸暂停和使舌咽部松弛。主动喉反射可出现咳嗽（不一定出现）。一些儿童出现上呼吸道阻塞，需要提下颏复气道通畅。

是否值得额外的努力？

△《麻医台》

      辩论的关键在于插管或面罩通气与非气管插管通气，这需要一个比较大的样本研究。值得赞成的是异丙酚-氯胺酮可以避免恶性高热和可能大大降低PONV。

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