医疗纠纷，一定是医疗事故吗？病历书写的小瑕疵也是一个很大的坑……

平常所说的医疗纠纷，大家首先想到的是医疗事故。医疗本身行为的差错所引起的纠纷，虽然是医疗纠纷的主要内容，但是，看完以下案例，你也许从今以后不再马虎病历书写。

案例：

原告于2009年9月15日因高处坠落伤就诊北京某医院，入院诊断：左胫骨平台骨折、左小腿骨筋膜室综合征。入院当日行“左小腿切开减压VSD负压吸引，外固定架外固定术”。2009年10月5日，切开复位、钢板螺钉内固定、取髂骨植骨术。2009年10月10日清创、VSD负压吸引术。

原告出院后因为手术感染等原因，再次入住原来北京某医院。因为对医疗救治结果不满意，最后和医院对簿公堂。然而，医院败诉的原因让人大跌眼镜——病历书写瑕疵。

因为被告书写病历有17处明显问题，不能作为医疗过错鉴定材料，被法院终止鉴定。法院委托北京某司法鉴定中心对原告病历鉴定，鉴定意见为：

原告在被告的住院病历记录存在书写不规范等瑕疵。

如：

（1）入院首页中手术操作项中未记录完整住院期间所有手术操作。

（2）有部分手术操作缺少麻醉记录及手术记录。

（3）术前讨论左右胫骨混淆。

（4）术前讨论和术前小结矛盾。

（5）手术内固定物标签贴错顺序。

（6）医嘱配血次数和病程记录次数不符合。

一审法院审理认为，原告摔伤后在被告处住院治疗，但是经过治疗后非但不能痊愈出院反而被转往其他医院继续治疗。虽然未能就被告的诊疗行为是否存在过错进行相应的司法鉴定，但是导致无法进行司法鉴定的原因系被告提供的病历的真实性无法予以确认，同时该病历的完整性亦存在诸多不足之处，因此，丧失了依照该病历对被告的诊疗竹为是否存在过错进行医疗过错鉴定的基础和条件。而导致这一后果的发并非原告的过错所致，故在病历真实性、完整性存有疑义无法进行医疗过错鉴定的情况下，被告就原告由此造成的合理损失承担全部赔偿责任。

故对于原告要求被告赔偿其医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾费等请求，法院给予支持。

被告北京某医院赔偿原告患者医疗费等合理损失费917177.63元人民币。

（案例摘自《医疗纠纷预防和处理条例理解与适用》一书，中国法制出版社，第198页）

案例的总结概括：患者状告医院，即使手术操作无过错，但是，病历书写如果有过错，造成医疗过错无法鉴定，则医院 赔偿患者各种合理损失。

因此，作为一名临床医生，除了苦练医疗基本功之外，客观、规范的书写病历一样显得尤其重要。