恼人的腹泻(一)

青年男性小刚，一个月前不明原因大便次数增多至每天2，3次，时感左下腹作痛，持续十多天未好转询问校医室，医生以为是吃了不干净的东西引起急性肠炎。小刚遵医嘱服药一个多星期仍不见效，且病情加重，每天3，4次，稀糊状，有粘液血便，转诊某医院消化科。询问病史既往体健，体格检查中下腹轻压痛。

我们知道健康成人每日排便1次，不超过200g；如为液状便，每日3次及以上或排便量＞200g，或粪便含水量＞80％则可认为是腹泻。腹泻分急性和慢性，持续超过4～6周为慢性腹泻。急性腹泻的病因:①肠道疾病常见由病毒、真菌、原虫、蠕虫等感染引起②急性中毒如桐油、河豚毒、鱼胆及化学药物铅等引起③全身性感染如败血症、伤寒等④其他如炎症性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物导致内分泌失调等。慢性腹泻的病因:⒈消化系统疾病包括胃部疾病、肠道感染、肠道非感染性疾病、肠道肿瘤、胰腺疾病、肝胆疾病等⒉全身性疾病包括内分泌及代谢障碍疾病、其他系统疾病引起、药物副作用、神经功能紊乱等。腹泻的发生机制①分泌性:肠道分泌大量液体超过肠粘膜吸收能力，例如肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍②渗出性:肠粘膜炎症渗出大量粘液、脓血③渗透性:由于肠内容物渗透压升高，阻碍肠内水分与电解质的吸收④动力性:肠蠕动功能亢进使肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收。腹泻的机制一般较为复杂，通常不是单一机制，为混合型的。腹泻的临床表现:⒈急性:起病急骤，病程较短3周以内，每天数次或数十次排便；常伴有腹痛、恶心、呕吐、发热；水样腹泻粘膜无破坏、腹痛较轻，痢疾样腹泻粘膜破坏、伴里急后重(指肛门坠胀感，似排便未干净，排便频繁排便量甚少，排便后无轻松感。是由于直肠壁神经感受器频频受炎症性或机械性刺激，而发出传入冲动至大脑皮质，导致频繁便意)、腹部绞痛等。⒉慢性:起病缓慢，病程较长；次数增多，反复发作，稀便可带粘液脓血。针对案例的排除性诊断:病程较短，病情较急，符合急性腹泻；根据大便性状考虑为炎症性渗出性腹泻；根据腹痛定位左下腹隐痛和中下腹轻压痛结合其既往体健考虑为结肠炎(不考虑肿瘤)；

腹部消化系统结构

小肠、阑尾、升横结肠近段2/3疼痛在脐周；降乙状结肠、直肠、肛管膀胱疼在中下腹。且如图所示乙状结肠、直肠在左下腹。

急性肠炎多与饮食卫生注意不当有关。临床表现:主要症状是腹泻，进食后数小时后出现，急性起病，腹泻数次至十余次不等，呈黄水样稀便，可有泡沫或少许粘液，严重者带少量脓血。腹痛多在脐周，若累及结肠则痛在两侧，疼痛程度较轻，若剧痛则为肠痉挛，多伴有程度不同的压痛。全身表现通常不发热，若由病原菌或病毒引起可有中度发热，可伴有头昏、四肢无力、脱水症。诊断:⒈询问病史⒉临床表现⒊实验室检查:白细胞计数轻度增高，粪便检查少量粘液脓血，粪便培养可见致病菌。治疗①一般:视病情轻重不同而异。重则卧床休息，暂时禁食，注意观察大便性状次数②适当补液:防止脱水及电解质、酸碱平衡紊乱，并防止休克③抗菌治疗:若细菌性感染选用有效抗生素④对症治疗:腹痛者解痉剂如阿托品，腹泻用复方苯乙呱啶。由此可见，根据小刚目前病情确实易误诊为急性肠炎。其他如过敏性紫癜(机体免疫功能紊乱免疫复合物沉积毛细血管引起变态反应，内皮受损，导致皮肤、内脏、粘膜充血、出血)；克隆恩病(多发于青壮年，间歇性腹泻，病程后期持续性，粪便形状糊粘液血)；非典型麻疹等引起一般类似于急性肠炎临床表现的都易误诊。

最后我们来聊点重口味的，医学生就是这样过来的。根据大便性状果酱色恶臭的为阿米巴痢疾，柏油样的为上消化道出血，小儿腹泻蛋花样的为肠炎，绿色水样腥臭带灰色伪膜为葡萄球菌感染，儿童黄色水样或豆渣样便为真菌感染多为念珠菌，淘米水样为霍乱……