心动在线丨自体二尖瓣瓣周脓肿，一生也难遇一例！

【栏目简介】

《心动在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。

案例

患者，男性，17岁，平素健康状况良好，否认家族遗传病史，30天前间断发热，体温最高可达40℃，有时伴有头痛，就诊于当地医院，给予以抗感染治疗，具体治疗方案不详，但患者仍有间断发热。为进一步诊治，当地医院转诊患者到我院。

当天急诊科超声心动图提示"二尖瓣后叶根部穿通性病变伴赘生物形成、二尖瓣重度反流，少量心包积液"。血化验：白细胞19.88×10⁹/L、血红蛋白119 g/L、红细胞3.85×10¹²/L、BNP为437 pg/ml，C反应蛋白（CRP）3.43 mg/dl。初步考虑为二尖瓣感染性心内膜炎，遂转入我院心血管外科进一步治疗。

入院后复查超声心动图，结果出乎意料，花季少年的心脏病变远比预想得要复杂。

图1. 二维胸骨旁左室长轴切面显示： 二尖瓣叶开放及闭合正常，瓣叶左房面似可见一活动度较大的不规则中等回声团块附着，左房、左室、右室及主动脉窦内径正常，左室室壁厚度及运动正常，舒张末期后心包腔内可见10 mm液性暗区。

图2. 彩色多普勒胸骨旁左室长轴切面显示：左房内收缩期可见一异常蓝色血流信号，但该血流并未起自二尖瓣对合缘。

图3. 二维胸骨旁左室短轴切面在二尖瓣水平显示： 二尖瓣叶开放及闭合正常，后叶上似可见一活动度较大的不规则中等回声团块附着，二尖瓣瓣环的后外侧壁处可见一异常瘤样结构。 图4. 彩色多普勒胸骨旁左室短轴切面在二尖瓣水平显示： 二尖瓣瓣环的后外侧壁处瘤体内可见异常五彩镶嵌的高速血流进入。 图5. 二维胸骨旁非标准心底短轴切面显示： 二尖瓣瓣环的后外侧壁处瘤体的左房侧可见一大小约4 mm瘘口，瘘口左房侧可见多个不规则中等回声团块附着，最大者长约23 mm，活动度较大。 图6. 二维心尖四腔切面显示： 二尖瓣瓣环的后外侧壁处瘤体紧邻二后叶根部处的左室和左房侧，分别可见大小约3 mm和4 mm的瘘口，左房侧瘘口边缘可见较大的不规则中等回声团块附着，活动度较大。 图7. 彩色多普勒心尖四腔切面显示： 收缩期异常高速血流信号通过左室侧的瘘口进入瘤体后，再由左房侧瘘口出瘤体进入左房，形成左室-左房瘘。 图8. 实时三维超声清晰显示： 瘤体左室和左房侧的瘘口及赘生物。 超声心动图提示：

• 二尖瓣瓣周感染浸润性病变

  瓣周脓肿并发假瘤及内瘘形成；

  假瘤左房侧赘生物；

  左室-假瘤-左房瘘（中量分流）。

入院后连续两天患者的全血细菌培养结果阴性，12天后引流液细菌培养结果显示人葡萄球菌；验血结果示降钙素原（定量）3.04 ng/ml，1-3-β-D葡聚糖65.89 pg/ml。

心血管外科梁德刚主任择期对该患者行外科手术，术中所见证实了超声发现（图9）。术中清理及冲洗干净感染灶后，以自体心包膜封闭假瘤的左室及左房侧瘘口，并加固瓣环组织，置入人工二尖瓣，手术顺利，术后患者恢复良好。

图9. 外科术中图显示： 二尖瓣瓣环后外侧部的瘤体及瘘口。

解析

这是一例非常罕见的感染性心内膜炎，自体二尖瓣瓣周脓肿，并发了假瘤和内瘘的形成。该病变系炎症向瓣周结构浸润，可累及周围心肌、瓣膜、心包。瓣周脓肿较常见于人工瓣膜与主动脉瓣，自体二尖瓣瓣周脓肿非常罕见，通常位于二尖瓣瓣环后部和外侧部（图10）。随着病情进展，脓肿可与不同心腔相通，形成假瘤，甚至发生破裂，连通相邻心腔而形成内瘘（图11），导致不可控的感染，加重心衰及死亡风险，超声心动图可准确评估脓肿大小、位置、血流情况及脓肿与周围结构关系，为外科手术及治疗提供重要影像学信息。

图10. 主动脉瓣瓣周脓肿和二尖瓣瓣周脓肿。 图11. 瓣周感染性浸润的病变进展过程。

瓣周脓肿在超声上表现为增厚且不规则、不均匀的瓣周区，呈低回声、无回声或强回声，无血流信号。早期组织发生炎性水肿，仅表现为增厚，超声诊断异常困难；中期组织发生液化坏死，回声减低或无回声；晚期发生纤维化，表现为强回声。经胸超声的敏感性为50%，特异性超过90%；经食管超声的敏感性和特异性均在90%以上。假瘤的特征为瓣周壁较薄的无回声区或不均质混合回声区，其内可见血流与一侧心腔相通。内瘘表现为两个临近心腔经穿孔处有血流信号相通，不同心动周期血流可从高压腔进入低压腔，如本病例的左室-左房瘘。

专家简介

关欣 ，主管技师， 20 07 年 9 月至 201 2 年 7月 就读 于 天 津 医科 大 学医学 影 像学 专业，并于 201 8年获 取 天 津医科 大 学内科 学 （心内科）硕士学位， 2 012 年 7 月 至今 工 作于天津医科大学总医院心内科。

杜鑫 ，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。 曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。 曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会青年委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。 EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。 发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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